觉醒型卒中病人静脉溶栓疗效观察

应用阿替普酶(rt-PA)静脉溶栓是目前急性脑梗死最有效的治疗方法之一,但是由于时间窗的限制,使得很多病人难以获益。虽然欧洲协作性急性卒中研究Ⅲ(ECASSⅢ)延长了静脉溶栓的时间窗,但国内溶栓比例仍不足2%[1]。觉醒型卒中(wake-up strokes, WUS)是指睡觉时无新发卒中症状,但觉醒后被病人本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死。由于发病时间的不确定性,目前我们仍以“最后看上去是正常的”作为其卒中起点,因此WUS病人绝大部分是被排除在溶栓治疗之外的。研究表明:应用DWI/FLAIR不匹配可以评估WUS病人的发病时间,WUS病人与时间窗内适合溶栓治疗的病人具有相似的临床及早期影像学特点[2]。本研究旨在观察经过选择的WUS病人静脉溶栓的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象 连续收集华北理工大学附属医院神经内科2016年6月1日至12月31日急性脑梗死病人。入选标准:(1)发病时间:最后看上去是正常的状态到症状发现<12 h并且>4.5 h;(2)病人本人醒后发现或被目击者发现其存在神经功能缺失的表现;(3)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分;(4)没有或早期改变<大脑中动脉1/3分布区;(5)DWI/FLAIR影像表现不匹配(DWI显影而FLAIR不显影);(6)符合其他一切静脉溶栓指征。

1.2 方法

1.2.1 分组：所有病人入院后即行颅脑CT排除出血,继之行颅脑DWI及FLAIR检查。符合入组标准的病人均充分告知溶栓治疗的获益及风险,同意行溶栓治疗者为治疗组,不同意溶栓者作为对照组。收集所有病人临床资料,包括年龄、性别、入院时NIHSS评分、危险因素等。

1.2.2 治疗方法：治疗组给予rt-PA静脉溶栓治疗(0.9 mg/kg,总量<90 mg),24 h后复查颅脑CT无出血者给予抗血小板聚集、降脂、稳定斑块、活血化瘀等治疗;对照组直接给予抗血小板聚集、降脂、稳定斑块、活血化瘀等治疗。本研究已经通过院伦理委员会审核。

1.3 疗效评估 (1)早期疗效评价:神经功能缺损评分采用NIHSS,治疗7 d后NIHSS评分降低4分认为早期治疗有效,升高4分或死亡认为治疗无效或恶化[3]。(2)预后评估:应用改良Rankin量表(mRS)评分,90 d时mRs评分为0～2分者为预后良好,3～6分及死亡者为预后不良。

2 结果

共有51例病人入组,其中治疗组17例,对照组34例。2组病人在基本资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05);7 d时2组病人早期有效率分别为41.24%和14.7%,差异有统计学意义(P=0.031);90 d时远期预后良好率分别为52.9%和20.6%,治疗组明显好于对照组(P=0.02),治疗组合并出血转化4例,对照组合并出血转化5例，均为无症状性脑出血。见表1。

表12组一般资料及预后比较(n,%)

3 讨论

脑卒中后应用rt-PA静脉溶栓可以使闭塞血管再通,颅内血流重建,从而改善临床预后[4]。但是严格的时间限制成为溶栓治疗的掣肘。WUS在睡眠中起病,是缺血性卒中较为常见的发病形式,比例高达25%[5]。由于病人无法提供准确的发病时间,目前我们仍以“最后看上去是正常的”作为卒中事件的起始时间,即使是一发现卒中便即刻来就医,按照目前的标准,往往早已超过了规定的时间窗。然而最近的一些研究结果证明我们的做法似乎并不妥当。有研究表明，近一半的WUS病人是临床刚刚出现症状便即刻清醒的[6]。Roveri等[7]对比了WUS组及发病3 h之内静脉溶栓组,结果发现不管是危险因素、卒中严重程度还是早期CT的ASPECTS评分，2组之间都非常接近,说明WUS病人缺血事件发生在觉醒之前不久或是一发病就清醒了,由于没有接受溶栓治疗,2组病人的预后差别较大,静脉溶栓组明显好于WUS组(61.6% 比 43.1%;P=0.037)。最具有代表性的关于WUS的流行病学评估来自一份样本量为1853例缺血性卒中病人的双中心研究,其中WUS病人273例,结果表明:与非WUS病人相比,WUS病人发病年龄更大(P=0.01),入院时NIHSS评分更高(P=0.004),说明WUS在老年病人中更容易多发[8]。

那么,如果能够较为准确地评估WUS病人的发病时间就会使很大一部分病人通过溶栓治疗获益。研究发现DWI/FLAIR的不匹配(DWI显影而FLAIR不显影)对于判断发病3～4.5 h内病人具有很高的特异性及敏感性[9]。Thomalla等[10]观察了543例发病4.5 h之内的病人,应用DWI/FLAIR的不匹配检验发病4.5 h内卒中病人的特异性高达78%。Morelli等[11]收治170例卒中病人,其中WUS病人27例,非WUS病人143例,给予静脉溶栓治疗,结果发现:mRs评分≤1分病人比例及症状性颅内出血在2组间差异均无统计学意义,说明经过选择的WUS病人适合静脉溶栓治疗。

本研究是在前期研究的基础上,通过影像学评估,将WUS存在DWI/FLAIR错配的病人作为研究对象,考虑到NIHSS评分过低可能获益较小,梗死面积过大可能风险过高,我们将二者均排除在外。结果发现,治疗组病人早期有效率为41.24%,对照组有效率为14.7%,2组比较差异有统计学意义(P=0.031);90 d时治疗组预后良好率为52.9%,明显好于对照组(20.6%),差异有统计学意义(P=0.02)。而2组病人均没有发生症状性颅内出血。说明经过选择的WUS病人行静脉溶栓治疗可以改善病人的早期疗效和远期预后,而且是比较安全的。