武术为基石的肺康复对老年慢性阻塞性肺疾病病人疗效及依从性的研究

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)简称慢阻肺,其特点为持续性的气流受限、进行性加重的呼吸困难及咳嗽、咳痰[1]。根据2018年中国成人肺部健康研究(CPHS)对全国10个省、市共计50 991名人群调查显示:成年人(20岁及以上)COPD患病率为8.6%,40岁以上则高达13.7%。本调查首次明确我国COPD病人人数接近1亿,构成重大疾病负担[2]。

肺康复是一种基于个体化治疗后对病人深入评估后采用的综合干预措施,且越来越受到重视。慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD 2015)指出,所有的COPD病人,无论处于疾病何期，都能从规律的体育锻炼中获益,可以改善其运动耐量,减轻呼吸困难症状和疲劳感,一次有效的康复计划至少应该持续6周以上,持续的时间越长效果越明显。目前国内外关于肺康复效果的研究表明短期肺康复效果显著,长期康复的疗效尚不统一,其中很大的原因是长期康复锻炼需要病人极强的依从性和坚持[3-4]。

传统肺康复以运动训练为基石,同时配合耐力及力量训练以及呼吸肌训练。目前对于肺康复最理想的运动处方尚未达成共识,运动训练的频率、强度、时间和形式(frequency, intensity, time, type,FITT)缺乏统一标准,这也是肺康复运动训练的效果各异、坚持率有限且临床难以推广的重要原因[5]。太极拳、八段锦、形意拳、八卦掌等是我国传统功法,皆属于中低强度的有氧运动,对于调神、调身、调息、调心皆有重要作用,且这些训练对于器械、场地等并无特殊要求,便于习练。本项研究旨在比较传统肺康复及基于传统武术的肺康复对病人肺功能、心肺运动指标、康复坚持率等方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有研究对象均为2014年3月至2018年9月在中国中医科学院广安门医院呼吸科门诊就诊或招募的稳定期COPD病人60例,其中男27例,女33例,平均年龄(61±9)岁。按照病人就诊顺序,随机分为传统肺康复组(对照组)和武术为基石的肺康复组(观察组)。观察组29例,其中男13例,女16例,平均年龄(61±10)岁;对照组31例,其中男17例,女14例,平均年龄(60±7)岁。

1.2 纳入标准 (1)符合COPD的诊断标准，30%≤第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)<80%，并且处于稳定期；(2)年龄60～80岁；(3)可以独立行走，一般情况稳定，可以完成康复训练；(4)可以配合完成研究所需要的各项评估；(5)签署知情同意书。

1.3 排除标准 (1)合并心肝肾功能不全病人;(2)患有精神疾病、病情急性加重者;(3)患有严重的脏器衰竭、肌肉骨骼系统疾病以及其他运动禁忌证者,交流障碍者。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组:康复锻炼内容为运动训练:如上下肢肌肉力量训练、肌肉耐力训练、呼吸肌训练等,每次锻炼时长为90 min,每周锻炼2次,康复训练由毕业于北京体育大学运动科学专业的现代运动指导师负责指导。

1.4.2 观察组:锻炼内容包括上下肢肌肉力量训练、肌肉耐力训练、呼吸肌训练等,具体实现形式以传统武术八段锦、太极拳、八卦掌、形意拳等多种武术拳种来实现,每次锻炼时长为90 min,每周锻炼2次。

以上2组均规律在医院内锻炼6个月,并且在入组前及出组后进行心肺功能评估。1年后电话随访病人,询问其锻炼坚持情况。

2 结果

对照组病人共计31例,6个月康复锻炼过程中,因无法坚持来院锻炼等原因,脱落病人8例。观察组中无病人脱落。

2.1 2组康复前后肺功能、心肺运动试验指标比较 康复前,2组FEV1%、最大摄氧量(VO2max)、无氧阈值(AT) 比较,差异均无统计学意义。6个月随访时,对照组肺功能指标较康复前下降,观察组FEV1%较对照组明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表12组康复前后肺功能、心肺运动试验指标比较

注：与对照组比较,*P<0.05

2.2 2组坚持锻炼情况比较 1年随访时,对照组仅有17.4%的病人仍坚持每周2次的规律肺康复,而观察组为44.8%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表22组肺康复锻炼坚持率比较

注：与对照组比较,*P<0.05

2.3 影响病人坚持康复锻炼的主要原因 通过电话随访病人,发现影响病人坚持康复锻炼的主要原因有:(1)认为传统康复锻炼强度较大,不愿意坚持锻炼,占21%;(2)锻炼要收费,而门诊医保报销有上限,占25%;(3)家距离医院较远,占22%;(4)家里有孩子或老人需要照顾，时间不能保证,占15%;(5)工作忙,不能工作日坚持锻炼,占10%。

2.4 不良事件 研究全过程中,2组均无不良事件发生。

3 讨论

COPD病人由于气道的长期慢性缺氧可导致红细胞代偿性增多,血黏度增高,引起肺动脉压力上升;当右心失代偿时,病人就会出现心功能不全的表现,心输出量不足,全身氧供减少,肌肉出现功能障碍,病人表现出运动耐力下降[6]。在常规治疗的基础上联合肺康复,对于改善病人临床症状、运动能力及呼吸困难有一定的帮助[7]。肺康复通过提高病人呼吸肌的舒、缩功能,增加呼吸肌耐力,降低呼吸肌疲劳或麻痹,增加病人肺泡通气量,使气体得到有效交换,加速残气量排出,改善低氧血症,从而提高病人生活质量,增强机体免疫力,还可以减少急性加重次数[8-9]。Richardson 等[10]发现,COPD病人在进行负荷量运动时其骨骼肌仍有一定的储备量,故而指出病人的心功能和肺功能是影响其运动能力的主要原因,而并非骨骼肌。VO2max的主要影响因素亦是心、肺功能,通过有效的运动训练能够改善COPD病人的心肺功能,提高摄氧量,进而提高其运动耐力。

本研究发现,观察组病人经过为期6个月的规律肺康复锻炼后,其心、肺功能均较入组基线水平有所提高(P<0.05),且1年随访时,观察组肺康复锻炼坚持率明显高于对照组(P<0.05)。有研究表明,运动时长与效果呈正相关。Werrill等[11]的研究发现完成18个月康复训练的COPD病人的生活质量改变明显优于仅完成6个月训练的病人。观察组以传统武术如八段锦、八卦掌、形意拳等形式进行肌肉力量耐力训练、呼吸肌力训练,这些均是我国应用最为广泛的传统功法,其特点是简便易学、强度适中,是适合中老年人群锻炼的有氧运动。王龙兵等[12]研究结果显示,传统健身气功可明显改善稳定期COPD病人FEV1%的水平,而运动配合呼吸运动有利于改善病人的肺功能[13],调整全身气息,增加活动耐度,改善呼吸情况[14]。八段锦习练过程中采取的呼吸方式为腹式呼吸, 要求气贯丹田, 呼吸时保持“ 深、 长、 细、 缓、 匀、 柔”, 同时配合膈肌及胸廓运动,促进病人吸入更多新鲜空气, 吐出残余浊气, 增加呼吸有效腔,促进肺泡膨胀, 以达到改善COPD 病人肺功能的作用[15]。此外,这些武术锻炼方式,易学易练,对于场地无特殊要求,而传统肺康复对于训练人员、场地、辅助设备等均有一定的要求,不宜在家中长期坚持。因此动作简单,易于在家中习练,可以长期坚持的肺康复运动方法对于病人病情改善有很大助益。

COPD作为一种慢性呼吸系统疾病,病人由于长期慢性的病程进展,常常伴随着咳、喘、呼吸困难、疲乏等症状的出现,而正是不断进展的这些临床症状大大限制了病人的运动能力,改善病人的运动能力是提高其生活质量的重要保证。很多的临床研究已经表明了肺康复的临床疗效,然而如何由医生推动的肺康复治疗转变为自觉的长期体育锻炼一直是世界肺康复研究的热点和难点之一。肺康复不应仅仅作为医疗干预手段,更多的是应把康复过程融入到日常生活的体育活动中。把医生康复治疗转变为病人主动锻炼是一个复杂的系统工程,我们的随访研究也证实了病人会因为各种各样的理由无法坚持体育活动，无法改变自己的行为生活方式。结合我国文化特点,开展简单、方便价廉的体育活动,为COPD等多种慢病治疗打下基石,增强病人的信心,增加病人的主观能动性才是肺康复治疗的关键[16]。武术与肺康复相结合恰恰符合了我国的文化特点,与国家提倡的体医融合,医武融合大政方针也不谋而合,为国家未来医保体系构建重塑提供了重要数据支撑。体医融合、医武结合在提高病人心肺功能的同时,可以提高病人的康复锻炼坚持率,对COPD病人的肺功能、运动耐力维持有一定帮助,因此武术与传统肺康复结合应当加以推广。本研究样本量虽然较小,但观察时间较长,未来研究可以扩大样本量和中心数以进一步论证武术与肺康复相结合对COPD病人的临床疗效。