前言——重视呼吸康复治疗

随着人口老龄化加剧,慢性非传染性疾病发病率与经济负担也与日俱增,其中呼吸疾病已成为全球最为突出的公共卫生与医疗问题。在我国,呼吸系统疾病患病率逐年上升,各种原因所致的急慢性呼吸衰竭是呼吸重症和重症医学中最常见、最重要的问题[1]。近数十年来,在药物疗效进展甚微的情况下,临床实践的发展不断证明了呼吸康复对于呼吸系统疾病的有效性[2],在提高存活率、改善生活质量方面,呼吸康复尤为重要。

1 概述

呼吸康复于1969年首次出现在医学论文中,并逐渐被临床医生所接受[3]。2013年,欧洲呼吸学会(ERS)与美国胸科协会(ATS)更新了呼吸康复定义[4]:呼吸康复是在个体化治疗后进行的、基于病人全面评估结果的一种综合干预措施,包括但不限于运动训练、健康教育和行为干预,旨在改善慢性呼吸疾病病人的生理及心理状态以及提高利于健康行为的长期依从性。

呼吸康复对象包含常见的呼吸系统疾病,如:慢性阻塞性肺疾病(COPD)、间质性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化、支气管哮喘、肺动脉高压、肺癌;同时已应用到肺减容手术、肺移植等围手术期以及危重症及机械通气病人[5-8]。

呼吸康复治疗应贯穿于整个病程,可在疾病的任何阶段启动:稳定期、加重期期间或之后。干预措施应个体化,要基于治疗前和治疗中的评估,包括疾病严重程度、复杂性和合并症。

2 发展现状

呼吸治疗起源于美国,1947年美国呼吸治疗学会(AARC)正式成立标志着呼吸治疗学科开始建立;1956年美国呼吸治疗国家委员会(NBRC)正式成立标志着呼吸治疗执业体制逐渐规范;1970年美国呼吸治疗教育鉴定委员会(JRCRTE)正式成立标志着美国呼吸治疗教育体制逐渐完善。我国台湾部分医院自1973年始建呼吸治疗科,1990年成立呼吸治疗学会,是如今亚洲组织较完备、体制较健全、学科发展较成熟的地区。此外,新加坡、菲律宾及中美洲一些国家基本按照美国模式相继建立呼吸治疗学科。

1997年原华西医科大学临床医学院(现四川大学华西临床医学院)获准开办呼吸治疗专业,招收呼吸治疗专业学生;2004年国内第一批11名本科呼吸治疗师毕业;2010年郑州铁路职业学院开始招收呼吸治疗技术(大专)人员截止到2018年,2所院校本专科毕业生约有300人。

2018年3月31日,由中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会全科医师分会共同发起的“呼吸与危重症医学科规范化建设项目”启动,正式把“呼吸治疗技术的实施与管理”作为一项重要的临床治疗技术加以强调与专修培养。

3 呼吸康复主要治疗技术

3.1 运动训练 运动训练是呼吸康复的主要组成部分,在临床实践中理想呼吸康复运动处方尚未达成共识,对运动处方(频率、强度、时间、形式)制订缺乏统一标准,导致呼吸康复运动训练效果参差不齐。

3.2 耐力和力量训练 大多数研究建议同时进行耐力和力量训练。上肢无支撑耐力训练能显著改善上肢运动耐力,上下肢联合训练方案优于单纯下肢运动训练[9]。目前尚无针对不同疾病病人的运动治疗方案,无论上肢训练、下肢训练、力量训练对病人的症状改善和生活质量的提高均是有益的,具体选择哪种训练方式,需要根据病人的情况制定个性化的治疗方案,

3.3 间歇性训练 间歇性训练是对耐力训练的调整,指高强度运动与休息或较低强度的训练规律地交替进行。一般来说,间歇性训练和持续性训练对运动能力、健康相关的生活质量及训练后骨骼肌的即时适应性的改善相当。

3.4 呼吸肌训练 呼吸肌训练集中在力量与耐力两方面,以吸气肌训练更常见。常用的呼吸肌训练方式主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、呼吸训练器等。呼吸肌训练能改善第1秒用力呼气容积(FEV1)和最大呼气流速(PEFR),增加深吸气量(IC)、最大吸气压力,使吸气分数显著增高,呼吸频率与分钟通气量的比值显著下降,6 min步行距离增加[10-12]。

3.5 气道廓清 根据病人情况,灵活选择咳嗽、体位引流、主动循环呼吸技术、振动排痰等主/被动物理治疗技术,廓清气道,保持通气、换气顺畅,也使得气道内分泌物有效排出。

3.6 物理因子疗法 常用的有低中频电疗法用于呼吸功能障碍、呼吸肌萎缩等;高频电疗法用于呼吸系统感染。

3.7 脱机训练 早期脱机训练可增加脱机成功率,减少并发症,对改善病人预后有意义[13]。一般用自主呼吸实验(spontaneous breathing trial,SBT)评估病人自主呼吸能力,常用SBT 方法分为:T-管法、持续气道正压(CPAP) 法、低水平压力支持通气(PSV)。

3.8 音乐治疗[14]针对呼吸疾病病人,通过运动音乐呼吸训练、音乐引导想象等,可以改善情绪、增强肺和免疫功能、调节自主神经功能。

4 呼吸康复治疗工作内容

国际上认证的呼吸康复治疗师能在书面医嘱、口头医嘱或经认可的治疗协议指导下进行工作,一般有二十多项标准工作内容,包括:呼吸生理与血流动力学监测、人工气道建立与管理、机械辅助通气管理、氧疗与雾湿化治疗、胸部物理治疗(体位引流,胸部振动排痰,指导性咳嗽,经鼻、口及人工气道负压吸痰,肺扩张治疗等)、呼吸康复锻炼、治疗过程监测与效果评估以及健康宣教等。

国内的呼吸康复治疗刚刚在大规模医疗机构得到认可及临床应用,大多数还仅仅停留在气道廓清、物理治疗等技术开展上,有待加强培训、规范标准。

5 存在问题与困难

5.1 对呼吸康复认知普遍不足 呼吸康复在国外推广较早, 在国内尚处于起步阶段,医护人员对呼吸康复认知和重视程度还远远不够。普通民众与病人对呼吸康复知晓率比较低下。各国呼吸康复规模见下表1。

表1各国呼吸康复规模

5.2 临床应用需要加强 我国呼吸康复临床主要应用在慢性呼吸系统疾患,特别是COPD的康复治疗上。在哮喘、肺间质纤维化、肺动脉高压、围手术期相关研究数量仍非常少,呼吸康复介入脊髓损伤、格林巴利综合征、肌萎缩侧索硬化症病人治疗仅见个案报道。

5.3 呼吸康复治疗规范及评估体系需要进一步强化 呼吸康复缺乏规范化的治疗,方案多采用呼吸训练和呼吸肌训练,很少包括无创通气、营养、心理支持等手段,且多借鉴于COPD研究,不同疾病呼吸康复规范性和个体化仍有待于进一步完善。

5.4 呼吸康复体系建设来日方长 呼吸康复治疗的多学科参与、跨学科合作模式尚未形成。许多医院开展的呼吸康复仅由护士执行,或者错误地认为呼吸康复就是理疗、按摩,缺乏呼吸科医师、康复师的参与;而且物理治疗师、呼吸治疗师、心理医师、营养师、运动体疗师、心肺功能测定技师、社会工作者、职业病等专家在呼吸康复中的地位未被认识。

6 展望

虽然呼吸康复在临床应用方面取得了一些重要进展:比如越来越多的证据证实,COPD加重期病人住院后尽快开始呼吸康复是安全、有效的,非COPD慢性呼吸性疾病病人(如间质性肺疾病、支气管扩张、囊肿性纤维化、哮喘、肺动脉高压、肺癌、肺减容术以及肺移植)进行呼吸康复可改善症状、运动耐量及生活质量;适当的家庭运动训练可有效减少COPD病人的呼吸困难并提高运动性能。

事实上,呼吸康复目前从基础研究到临床、到药学、到器械研发、到卫生政策、到社会宣传、到社会行动等诸多方面还有待得到更多的理解与支持,未来需要增加呼吸康复的应用和可获得性，进行行为干预以优化和维持结局，优化干预方案以解决病人的独特需求,提高临床医生和病人对呼吸康复益处的认识,确定并克服参与呼吸康复的障碍。进一步拓宽呼吸康复结局评估,将运动能力的受益转化为体力活动的增加。