两种康复锻炼方法促进Sanders Ⅳ型跟骨骨折术后功能恢复的对比研究

陈晓琳,老锦雄,谢韶东,蔡少萍,魏锦辉,何 芬,荆丽波,黄 珍,古柱亮,曾得明

(1.广东省佛山市中医院康复医学科 528000；2.广东省佛山市中医院针灸科 528000；3.广州中医药大学，广州 510000)

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，以青壮年患者多见，发生率约占全部跗骨骨折的60%，占全身所有类型骨折的2%[1]。由于跟骨的解剖结构特殊性和复杂性，损伤机制和骨折类型多样，另外足部功能受跟骨其自身形态、解剖夹角和相对位置等因素的影响，故跟骨骨折治疗很难达到解剖复位而导致治疗效果不理想，约75%患者出现足部功能障碍，特别是损伤严重的Sanders Ⅳ型跟骨骨折，致残率高达30%[2]。随着手术技巧的提高和内固定器械的发展，外侧“L”型切口切开复位钢板螺钉内固定术成为现在治疗跟骨骨折的主流术式，然而许多患者骨折恢复良好的解剖复位，由于术后缺乏及时正确地功能锻炼，未能获得满意的功能恢复。相关文献亦报道了跟骨骨折术后各种并发症的出现严重影响患者的生活质量和社会功能，如何减少术后并发症和提高患者足部功能恢复得到了广泛的关注[3-4]。传统的康复锻炼方法主要有股四头肌收缩、踝关节屈伸活动、趾关节背伸跖屈功能锻炼、理疗及中药熏洗等方式，治疗效果不理想并且周期长。近年来越来越多的学者提倡跟骨骨折术后早期、正确的部分负重功能锻炼，足部功能恢复满意并且对跟骨形态无影响[5]。本院自2016年9月至2017年9月采用早期部分负重康复锻炼促进Sanders Ⅳ型跟骨骨折术后功能恢复，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取于2016年9月至2017年9月在本院骨科住院行切开复位钢板内固定术治疗的SandersⅣ型跟骨骨折患者60例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。诊断标准：参考《骨与关节损伤》[6]拟定，(1)明确的外伤病史；(2)跟骨部肿胀、疼痛等症状和可触及骨擦感及异常活动、叩击痛、跟骨横径增宽及踝关节受限等体征；(3)影像学显示为跟骨骨折，并且为新鲜单纯性骨折。纳入标准：(1)符合上述疾病诊断标准；(2)行骨折切开复位内固定术并且骨折对位对线良好；(3)符合基于冠状面CT扫描的SandersⅣ型跟骨骨折者；(4)性别不限，年龄18～60岁；(5)志愿受试，并完成各阶段治疗及疗效观察。排除标准：(1)合并同侧肢体损伤者；(2)跟骨骨折属Sanders Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者；(3)合并重要血管、神经、韧带损伤者；(4)合并心、脑、肝、肾、血液系统、免疫系统、内分泌系统等严重原发性或器质性疾病如严重的糖尿病、高血压患者，以及精神异常者等。治疗组男16例，女14例；年龄18～60岁，平均(35.2±10.3)岁；左跟骨骨折15例，右跟骨骨折15例；受伤到就诊时间平均(18.1±5.4)h。对照组男15例，女15例；年龄19～59岁，平均(35.0±10.7)岁；左跟骨骨折16例，右跟骨骨折14例；受伤到就诊时间平均(19.6±5.3)h。两组患者在性别、年龄、骨折部位、病程等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组：第1阶段康复锻炼(术后第1天至第2周)：以消肿为主，术后患肢抬高放置，术后24 h开始足趾被动活动，最大范围重复运动3～5次/组，每日6组；第2阶段康复锻炼(第3～6周)：继续上述练习，进行踝关节和距下关节轻柔的主动和被动运动，分别背伸或跖屈至疼痛能够耐受处保持20 s,3～5次/组，每日6组；第3阶段康复锻炼(第7～12周)：继续扩大踝关节活动范围，通过对距下关节、跟骰关节、距舟关节行关节松动术，被动活动距下关节，逐渐恢复上述三关节的活动范围。采用徒手抗阻手法，分别对胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨长短肌进行等长抗阻练习，增强踝关节周围肌肉力量；第4阶段康复锻炼(第13～24周)：根据骨折类型和程度，开始选择部分负重站立或行走，逐渐递增至完全负重；本体感觉训练采用晃板，恢复踝、足本体感觉系统；步态训练首先从重心转移开始，练习重心在双腿间左右、前后转移，行走时要求患者达到双足在支撑相等时，在摆动相等幅，直至步态行走正常。治疗组：关节活动、肌力训练、本体感觉、步态训练等康复治疗内容与对照组一致。术后第4周开始部分负重训练，患者双手扶持平行杆，双下肢下方各垫入体质量测量仪，体会、把握允许承受的负重量，初始负重量为25%自身体质量，范围为10～20 kg，逐渐递增，直至拄拐三点式行走，术后第13周开始完全负重站立或行走。

1.2.2观察指标 于术后2、4、6、8、12、24周时间点观察两组患者踝关节活动范围、AOFAS评分及Maryland足部评分，其中AOFAS评分[7]包括日常活动功能、疼痛、影像学等方面综合评价踝关节功能恢复情况，满分为100分；Maryland足部评分[8]包括疼痛和功能两大项评定，共100分，评分越高表示踝关节功能恢复越好。末次随访测量B′hler角和Gissane角。

2 结 果

2.1两组患者不同时间点关节活动度，AOFAS评分及Maryland足部评分比较 治疗前，两组患者踝关节背伸、趾屈，足部内翻、外翻角度，AOFAS评分及Maryland足部评分比较均差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第2、4周，两组患者踝关节背伸、趾屈，足部内翻、外翻角度，AOFAS评分及Maryland足部评分均呈不同程度增加，两组患者增加程度相当，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第6、8、10、12、24周时间两组患者踝关节背伸、趾屈，足部内翻、外翻角度，AOFAS评分及Maryland足部评分均呈不同程度增加，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。

2.2两组患者末次随访B′hler角和Gissane角比较 两组患者末次随访时B′hler角分别是(29.8±3.4)°和(30.4±3.5)°，Gissane角分别是(130.6±6.3)°和(131.6±7.1)°，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 两组患者关节活动度比较

续表1 两组患者关节活动度比较

a：P<0.05，与对照组比较

表2 两组患者AOFAS评分比较分)

表3 两组患者Maryland足部评分比较分)

表4 两组患者B′hler角和Gissane角比较

3 讨 论

跟骨骨折是足部的常见损伤，以青壮年伤者最多，严重损伤后易遗留伤残。

跟骨是跗骨中最大的骨，与第5跖骨头、第5跖骨头形成足的三点负重并构成足弓，若跟骨骨折，导致足弓塌陷和足底三点负重关系发生改变，诱发慢性疼痛影响患者的步态、步行能力，从而降低生活质量和社会功能，所以跟骨骨折术后康复锻炼尤为重要。跟骨骨折不仅需要恢复足部形状和距下关节解剖复位，最终目的是恢复足部功能，虽然良好的解剖复位是关节功能的基础，但术后缺乏及时正确地功能锻炼，会影响跟骨骨折的功能恢复。近年来对于累及关节面的跟骨骨折是否进行早期负重康复锻炼存在较大争议，部分学者认为跟骨骨折术后早期负重锻炼会加大距下关节面塌陷的风险，也有部分学者认为早期负重锻炼不仅不会导致骨折移位和影响内固定物的稳定性，而且能促进功能恢复和降低骨质疏松的发生率[9-11]。KIENAST等[12]对136例跟骨骨折切开复位钢板内固定患者术后采用早期负重康复锻炼，发现足部功能恢复良好并且无并发症，提出骨折术后早期负重功能锻炼是可行的。HYER等[13]对17例跟骨骨折术后采用早期负重康复锻炼患者进行了回顾性研究，平均开始负重时间为4.8周，随访平均时间为237.7 d，提出了早期完全负重功能锻炼对骨折固定效果及跟骨形态无影响。

跟骨骨折手术复位内固定后虽然能恢复骨折的对位对线关系，但是长时间制动容易导致距下关节的僵直，踝足关节周围肌肉力量的下降和本体感觉的减退。相关研究表明，跟骨骨折预后与术后早期康复锻炼有关，早期合理有效的康复锻炼可以促进肿胀消退，降低慢性炎症的发生，避免踝关节粘连[14]。从本研究结果看，治疗组患者踝关节活动度、AOFAS评分及Maryland足部评分在第2、4、6、8、10、12、24周时均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明早期部分负重康复锻炼能促进骨折术后恢复，利于关节活动、肌肉力量及肢体循环的恢复。另外，两组患者末次随访时B′hler角分别是(29.5±3.3)°和(30.4±3.5)°，Gissane角分别是(130.1±6.3)°和(131.6±7.1)°，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明早期部分负重康复锻炼对骨折固定效果及跟骨形态无影响，与付尧等[15]同类型研究结果相似。

综上所述，本次对早期部分负重康复锻炼与常规康复锻炼对促进Sanders Ⅳ型跟骨骨折术后功能恢复的影响进行随机前瞻性临床研究，结果表明早期部分负重康复锻炼可加快Sanders Ⅳ型跟骨骨折患者功能恢复，且对骨折固定效果及跟骨形态无影响，值得临床推广应用。当然，本研究存在一定的局限性，纳入研究的病例存在差异和病例数有限，可能结果存在一定的偏倚。