鼻内镜下微波熨烙治疗鼻出血疗效分析

史春和

鼻出血是耳鼻咽喉科门急诊中的一种常见病,引发鼻出血的诱因很多,鼻腔本身的疾病,患者自身的疾病均可导致鼻出血。常见的止血法有药物止血法、灼烧法、冷冻法、鼻腔填塞法、血管造影下动脉栓塞术、鼻内镜下止血术等。传统的填塞止血方式逐渐不能被患者和医生所接受,而鼻内镜的普及使得内镜下止血成了最有效的方法之一。笔者近3年来鼻内镜下微波熨烙治疗鼻出血132例,取得满意疗效,现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2012年1月～2015年5月收治的鼻出血患者132例,其中,男性76例,女性56例；年龄 15～78岁,平均（42.3±7.2）岁。所有患者均存在鼻腔反复出血症状,出血量20～200ml不等。入院检查显示,本次研究中132例患者均为单侧鼻腔出血,左侧72例,右侧60例；出血部位：黎特尔区（Little）64例,鼻中隔中后段62例,鼻-鼻咽静脉丛（Woodruff plexus）3例,下鼻道3例。其中,10例为流感后过度擤鼻涕所致,36例伴鼻中隔偏曲,13例伴变应性鼻炎,2例为吸氧管损伤鼻中隔黏膜,25例合并糖尿病鼻腔干燥,43例合并高血压,3例为上颌窦穿刺后所致。所有入选患者均无凝血机制障碍。

1.2 治疗方法

患者取坐位,在鼻内镜监视系统下,先清除鼻腔内积血,查找出血部位。如出血点不明显,可用棉片轻轻擦拭可疑出血处黏膜,如出血渗出明显即可明确出血点。找到出血点后先用1%地卡因加1‰肾上腺素棉片表面麻醉2次,每次5～10min。再以单层表面麻醉棉片制成直径1cm圆片,覆盖于出血部位（图1）,以微波探头于棉片周围向中间烧灼,通过湿棉片的熨烙,使出血部位呈白色凝固（图2）,以卷棉子棉棒蘸取50%硝酸银按压出血部位50s（图3）,局部外涂京万红软膏（图4）或复方薄荷滴鼻液滴鼻。微波治疗仪（南京赛特医疗设备有限公司）,功率选择在25～40W,作用时间2～3s,下鼻道内出血点,可将麻醉棉片填压于总鼻道后方,防止大量血液流入咽部,影响治疗。术后患者口服维生素C,若烧灼面积较大,出血较多,可加用2～3d抗生素。对于合并糖尿病、高血压及其他疾病者应对症治疗。

1.3 疗效评定标准

以治疗1个月内未再发生相同区域出血作为治愈标准[1]。因本组病例均在就诊前有2周以上反复出血病史,故以治疗一次2周内同一部位无出血认为有效,同期有出血认为无效。

图1出血点区域覆盖湿润棉片。图2以微波探头隔棉片熨烙出血区域。图3治疗后出血区域创面。图4治疗创面外涂药物。

2 结果

在132例病例中一次性治愈126例,随访时间3个月,未见复发。6例治疗后出现鼻腔黏膜干燥,偶有少许血丝,经局部用药治愈。随访5个月～1年未见复发。

3 讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急危重症之一,成人鼻出血常与心血管疾病、非甾体类抗炎药物的使用以及酗酒等因素有关[2],出血部位以鼻中隔前下方黎氏区为多见,其治疗关键在于及时、快速及准确止血[3]。传统鼻腔填塞对于严重鼻出血患者虽然能有效止血,但在鼻腔填塞过程中,油纱条容易擦伤鼻腔黏膜,扩大出血范围,填塞过紧容易对局部组织产生压迫,导致其出现缺血、缺氧,引发反应性水肿[4],且易引起患者头痛、鼻塞、血压升高等多种术后并发症。低温等离子虽然能有效治疗鼻出血,但价格昂贵,需在全麻下治疗,患者难以接受,在基层医院受到一定限制。鼻内镜下微波治疗鼻腔出血已在基层医院广泛应用,主要是利用微波热效应,从而使黏膜凝固、变性,起到血管封闭作用,达到鼻腔止血的目的。临床应用微波治疗方法,能有效促进上皮细胞、中性粒细胞成分向创面迁移,有效加速创面肉芽组织生长,促进上皮细胞增殖,加速鼻腔创面的愈合速度,缩短鼻腔创面的愈合时间,提高鼻腔创面愈合质量[5]。

微波治疗鼻出血一般先在出血点周围烧灼,待出血停止或血流减缓后再封闭血管断端。在治疗过程中,笔者发现在烧灼出血点周围鼻腔黏膜时,烧灼深度难于掌握,而且每次烧灼都会粘连鼻腔黏膜,甚至使出血点范围扩大。为此,我们采用鼻内镜下微波探头下覆以湿棉片熨烙出血点,本治疗方法具有以下优点：①具有良好的照明,手术视野清晰[6],加之监视器显示,放大成像,定位更准确,防止副损伤。②作用范围局限,边界清楚,微波无升温过程,温度均匀,熨烫在湿润环境下治疗,温度不会过高,烧灼深浅一致。③治疗过程中微波探头不与鼻腔黏膜直接接触,不会粘连鼻腔黏膜,破坏黏膜较轻,无焦痂形成,避免了出血范围扩大。④微波烧灼后,以50%硝酸银烧灼出血区域,使出血区域封闭更加牢靠。⑤治疗创面涂以京万红软膏,保持创面湿润、润滑,可有效对创面消肿止痛、去腐生肌,同时具有止血及防止创面溃烂感染等功效,有利于鼻腔黏膜快速恢复。⑥经济、方便、实用,尤其适合于基层及贫困地区。如果治疗双侧鼻中隔区出血时应避免同时处理相同部位的两侧黏膜,以防造成鼻中隔穿孔。

总之,内镜技术的广泛应用,为鼻出血患者的手术治疗提供了新的技术支持,有广泛的临床实用价值,但是内镜下处理鼻出血有一定局限性：二维成像,缺少立体感；操作空间小,且需单手操作,对鼻中隔区域的出血疗效显著,对鼻腔后部及下鼻道等狭小空间的出血,虽然取得了一定成效,但治疗例数较少,需在今后的工作中继续积累病例资料,做进一步探讨。