耳前窄蒂侧颌颈皮瓣修复面部皮肤软组织缺损

毛华东 杜敬东 王茜 何玉霞 程杰 谢宏武

面部皮肤软组织缺损修复不但涉及功能修复,还要求外观达到最佳美容目标,最理想的修复是移植组织的颜色、质地能够与面部皮肤最为接近。我们回顾2010年2月以来应用耳前窄蒂侧颌颈皮瓣修复7例面部皮肤软组织缺损,所有移植皮瓣都完全成活,临床疗效满意。

资料与方法

1 一般资料

本组病例收集于三峡大学附属仁和医院2010～2017年住院病例,其中男3例,女4例；年龄51～74岁,平均63岁。瘤体位于颧颞部位,其中基底细胞癌4例,鳞状细胞癌3例。大小4.5cm×6.0cm～8.0cm×10cm。病程6月～4年,平均18个月。

2 手术方法

手术在局麻下距病灶缘1cm扩大切除，基底切至正常组织,根据创面的大小、部位设计以耳前方为窄蒂的侧颌颈部皮瓣，其蒂宽为1.5～3cm，皮瓣切取面积为4.5cm×6cm至8cm×10cm。皮瓣范围：皮瓣上方不超过耳垂,下方可达颈根部,前方不超越颈部正中线,后方不超过胸锁乳突肌前缘。皮瓣根据缺损区域设计成相应形状。切开皮瓣远端于颈阔肌筋膜浅层平面自远端向蒂部掀起,向上旋转皮瓣覆盖修复区。窄蒂皮瓣的层次包括有皮肤,皮下组织及颈阔肌。皮瓣的转移角度为90～160度不等。将皮瓣转移修复缺损区后,将供区的切缘于皮下作浅行分离减张后直接分层拉拢缝合，术后予以轻度加压包扎,切除后组织常规送病理检查。术后观察皮瓣的血供,预防感染治疗,8～10天拆线。

结果

7例移植皮瓣全部成活,供区切口均达到I期愈合。7例随访5个月～5年,平均20.5个月。皮瓣颜色和受区周围皮肤相似；康复后缺损区外观基本满意。随访期间未见肿瘤复发。

典型病例:

患者,女,69岁,因“左侧面部肿块逐渐增大”就诊于三峡大学附属仁和医院耳鼻咽喉科。住院查体：肿块面积4cm×4cm,形状呈类园形，皮面部分隆起（图1a）。在局部麻醉下切除病变组织（图1b）,根据缺损区大小及形状设计左侧侧颌颈部窄蒂皮瓣,蒂宽2cm,面积7cm×4cm大小,形状与受区形状相同,呈纵行斜向前下（图1c）。明道转移修复创面，供区切缘皮下分离减张后分层拉拢缝合（图1d）。术后第10天拆线,皮瓣成活。术后病理诊断基底细胞癌。

图1典型病例：a.术前；b.肿瘤切除后；c.术中皮瓣制作；d.术后观

讨论

在临床上应用颈阔肌皮瓣修复头颈部肿瘤[1],口腔颌面肿瘤[2,3]的缺损已有相关不少报道。我们设计的窄蒂侧颌颈皮瓣是一种特殊任意型皮瓣,既没有知名血管,也不属于超薄皮瓣；但跟任意型皮瓣及筋膜皮瓣相比,此皮瓣长宽比远远超过常规比例。对侧颌颈部皮肤的解剖分析表明[4,5],侧颌颈部的皮肤血液供应主要来自于颞浅动脉,面动脉,枕动脉主干及其分支。颞浅动脉在耳前发出小分支与面横动脉穿支相吻合,面动脉亦有分支与颞浅动脉耳前穿支相吻合，因此侧颌颈部皮肤具有丰富的真皮下血管网；而据Hurwitz DJ等[6]以及 Masataka Uehara等[7]的研究表明,颈前区的皮肤血管来自:颏下动脉,面动脉,甲状腺上动脉和锁骨下动脉的相关分支。上述两套动脉网相互交通温和,在颈颌部的皮肤组成及其丰富的血管网。上述解剖基础使该皮瓣能在超长宽比例的情况下仍然能成活。

相关研究证实带蒂皮瓣的成活与蒂部的血流灌注压紧密相关,耳前及下颌颈部的皮瓣包含相对而言较粗大的动脉血供,而且头面部因为离心脏较近，所以血液灌注压相对较大,狭窄的皮瓣蒂部虽然使皮瓣的血流供应变少,但术后短期内(8～12min)进入皮瓣内的血容量即可达到动态平衡[8]。皮肤耐受缺氧相对较强，皮瓣对动脉性缺血可以耐受长达9h，窄蒂控制在一定范围内可以保证皮瓣的成活[9]。头面部血供一般比较丰富,早期移植区域创面的基底及创缘可有部分血供与皮瓣边缘相互渗透,3～5天以后可以形成毛细血管穿支。如上所述，窄蒂皮瓣移植后发生坏死的几率较低。皮瓣蒂部静脉血管较少,相对狭窄的皮瓣蒂部使静脉回流相对困难，因此我们通过术后适当加压可以增加静脉回流,防止皮瓣淤血坏死。

本组7例,4例为基底细胞癌,3例为鳞状细胞癌,必须遵循恶性肿瘤的切除原则,要彻底切除并保持一定的安全切缘距离,因此切除后皮肤以及软组织缺损较大。使用创面周围邻近皮瓣修复存在一定的困难,本组病例为老年患者,颌颈部皮肤比年轻人更加松弛。选择侧颌颈皮瓣修复在制作侧颌颈含深浅筋膜皮瓣时不需解剖出血管,皮瓣的超长宽比例仍能存活。侧颌颈皮瓣其自身皮下组织较少,皮瓣质地较软,而且皮瓣色泽、质地与面部皮肤相近,外观上能更满足美容的要求。而且供区皮肤可直接缝合,对外观影响较小。

术中注意事项：①扩大切除病灶,保证一定的安全切缘,尽可能避免残留。②侧颌颈皮瓣的血液供应主要来自颈阔肌浅层、腮腺筋膜浅层的筋膜血管网,因此我们应沿着深筋膜层面切取皮瓣,以免破坏筋膜内的血管网完整。③在设计皮瓣时应于耳垂及下颌缘为参考标志,远端不要超越颈部正中线。④侧颌颈部皮瓣应属于跨区供血皮瓣,蒂部不宜过窄。

综上所述,该皮瓣用于肿瘤切除后的面部皮肤软组织缺损的修复有较好的成功率,亦可用于该部位外伤、瘢痕切除术后的皮肤缺损修复。皮瓣容易成活,且对早期综合放疗耐受性好。老年人侧颌颈部的皮肤一般比较松弛，供区取瓣后形成的皮肤缺损减张以后一般可以直接缝合，因此对面部皮肤恶性肿瘤老年患者病灶切除后的较大皮肤软组织缺损更为适用。