两种抗凝药物对高危出血倾向行连续血液净化患者的凝血、电解质、血脂和炎症因子影响的比较

万维维 许莉

[摘要]目的 比较枸橼酸钠抗凝与低分子肝素钠抗凝对高危出血倾向患者连续血液净化（CBP）的凝血、电解质、血脂和炎症因子的影响。方法 收集2015年1月～2017年3月在我院行CBP治疗的125例危重症患者，根据入院顺序随机分为观察组（65例）和对照组（60例）。观察组采用枸橼酸钠抗凝，对照组采用低分子肝素钠抗凝。比较两组患者的凝血、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、电解质和炎症因子。结果 观察组治疗后的血SCr和BUN明显低于对照组，滤器寿命明显长于对照组，活化部分凝血活酶时间（APTT）短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 与低分子肝素钠抗凝相比，枸橼酸钠抗凝对高危出血患者凝血影响较小，能够降低患者外周血SCr、BUN及延长滤器使用寿命。

[关键词]枸橼酸钠；低分子肝素钠；高危出血倾向；血液净化

[中图分类号] R459.5R [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（c）-0085-04

Comparison of the influence of two anticoagulants on blood clotting， electrolyte， blood lipids and inflammatory factors in patients with high-risk hemorrhage prone to continuous blood purification

WAN Wei-wei XU Li

Intensive Care Unit， the Third Hospital of Nanchang City in Jiangxi Province， Nanchang 330009， China

[Abstract] Objective To compare the influence of Sodium Citrate anticoagulation and Low Molecular Weight Heparin Sodium on blood clotting， electrolyte， blood lipid and inflammation factor in patients with high-risk hemorrhage prone to continuous blood purification （CBP）. Methods A total of 125 cases of critically ill patients treated with CBP in our hospital from January 2015 to March 2017 were collected and randomly divided into the observation group （65 cases） and the control group （60 cases） according to the time of admission. The observation group received Sodium Citrate anticoagulation， while the control group received Low Molecular Weight Heparin Sodium anticoagulation. The blood clotting， serum creatinine （SCr）， blood urea nitrogen （BUN）， electrolyte， blood lipid and inflammation factor were compared between the two groups. Results After treatment， the levels of SCr and BUN of the observation group were obviously lower than those of the control group， the life of filter in the observation group was significantly longer than that in the control group， and the activated partial clotting enzyme （APTT） in the observation group was shorter than that in the control group， there were significant differences （P<0.05）. Conclusion Compared with Low Molecular Weight Heparin Sodium anticoagulation， Sodium Citrate anticoagulation group has little effect on coagulation index in high risk hemorrhage patients， which can reduce the level of SCr and BUN in peripheral blood of patients and prolong the service life of filters.

[Key words] Sodium Citrate； Low Molecular Weight Heparin Sodium； High-risk bleeding； Continuous blood purification

進行连续血液净化（continuous blood purification，CBP）时，血液在体外接触滤器及管路，凝血系统容易被激活而导致凝固。凝血可诱发血栓栓塞性疾病，因此抗凝对CBP异常重要，但抗凝过度会带来不良反应，抗凝不足又会阻碍CBP进行[1-2]。枸橼酸钠抗凝与低分子肝素钠是目前应用广泛的抗凝剂[3-4]，但对于高危出血风险的患者，选择安全有效的抗凝方法，需要考虑克服CBP相关的凝血问题同时还不增加出血风险。现有的研究对枸橼酸钠抗凝与低分子肝素钠抗凝的有效性和安全性存在争议，因此有必要考察和对比两者在高危出血倾向患者中使用连续血液净化后的凝血、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）和炎症因子等变化。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2015年1月～2017年3月在我院行CBP治疗的125例高危出血倾向患者，根据入院顺序随机分为观察组（65例）和对照组（60例）。纳入标准：确诊为需要进行CBP的存在高危出血倾向的患者；无枸橼酸钠抗凝和（或）低分子肝素钠过敏史者；年龄18～65岁。剔除标准：患者治疗前存在肝功能异常，包括凝血功能或血小板异常；治疗前3个月内服用过抗凝药物；哺乳或妊娠女性。观察组中，男性35例，女性30例；平均年龄为（45.6±6.9）岁；APACHE Ⅱ评分为（22.9±5.1）分；血小板（PLT）计数为（178.9±52.6）×109/L。对照组中，男性28例，女性32例；平均年龄为（48.2±7.1）岁；APACHE Ⅱ评分为（23.0±4.8）分；血小板（PLT）计数为（168.6±59.1）×109/L。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

使用瑞典GAMBRO Prismafles连续性血液净化装置，管路和仪器均为配套，置换液温度为36～37℃。对照组给予低分子肝素钠（合肥兆科药业，批号：H10 980166）抗凝，首剂量60～80 IU/kg静脉滴注，然后4～6 IU/（kg·h）静脉滴注，根据凝血功能等参数适当调整剂量。观察组给予4%枸橼酸钠抗凝（广州费森尤斯卡比医疗用品有限公司，批号：85MD16AC001），依据血流速预计枸橼酸钠抗凝剂和葡萄糖酸钙的初始泵速，通过ABBOTT i-STAT血气生化仪，检测外周血中游离Ca2+水平，根据血Ca2+水平调整葡萄糖酸钙输注速度，使血Ca2+水平维持在（1.1±0.1）mmol/L。其中，体外循环的凝血情况分级情况如下。0级：抗凝较好，没有或鲜见几丝纤维凝血；Ⅰ级：可见部分凝血或几条纤维凝血；Ⅱ级：透析器存在明显凝血，存在半数纤维凝血；Ⅲ级：严重凝血，需更换透析器管路[5]。

1.3观察指标及评价标准

检测所有患者CBP前后的外周血SCr和BUN、血钠（Na+）、钾（K+）、钙（Ca2+）、氯（Cl-）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、国际标准化比值（INR）水平以及从CBP开始至该次CBP终止的时间。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后凝血指标的比较

两组治疗前的凝血指标APTT、PT、TT、INR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的PT、TT、INR水平与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗前后的APTT比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组治疗后的APTT长于治疗前，观察组的APTT明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组CPB期间发生凝血情况的比较

两组的凝血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组CPB期间发生凝血情况的比较[n（%）]

2.3两组治疗前后电解质的比较

两组治疗前的电解质水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的电解质变化比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4两组治疗前后外周血pH、SCr和BUN水平的比较

治疗前，两组外周血的pH、SCr和BUN水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前后的pH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后的血SCr和BUN水平低于治疗前，观察组治疗后的血SCr和BUN水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

2.5两组治疗前后外周血的炎症因子比较

治疗前，两组外周血的TNF-α、IL-6和CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组外周血的TNF-α、IL-6和CRP水平均略低于治疗前（P>0.05）。两组治疗后外周血的TNF-α、IL-6和CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表6）。

2.6两组滤器寿命的比较

对照组的滤器寿命为（12.4±2.9）h，观察组为（13.4±1.8）h，观察组的滤器寿命明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

低分子量肝素鈉通过与抗凝血酶结合，增强抗凝血酶的抗凝作用，以达到抗凝血的目的[6]，但低分子量肝素钠最常见的不良反应增加了出血风险[7-9]。本研究结果显示，与治疗前相比，对照组的APTT、PT、TT和INR均明显增加，提示低分子量肝素钠干扰了凝血酶诱发的血小板聚集，极少量的低分子肝素钠进入体内，导致出血风险增加。同时高危出血患者的炎症反应明显，消耗了大量的抗凝血酶，在一定程度上还降低了低分子量肝素的抗凝作用，容易诱发肝素诱导血小板减少症（HIT）[10]。且电镜观察发现，低分子肝素钠抗凝时，CBP滤器膜上的细胞黏附和血栓形成明显多于枸橼酸钠抗凝[11]。

枸橼酸钠的抗凝机制在于在血路的动脉端输入枸橼酸钠，枸橼酸根离子与血液的Ca2+相结合，形成不易离解的可溶性络合物，降低了血液的游离Ca2+，有效抑制凝血酶原转化为凝血酶，减少血凝块形成。因抗凝作用仅局限在体外循环管路，不影响患者体内凝血系统，因此更适用于有高危出血风险的危重患者，可以有效改善临床症状，降低机体氧化应激及炎症反应导致的病死风险[12-13]。

但枸橼酸钠抗凝技术也存在较多缺点[12-14]，具体如下。①需严密监测电解质以调整用量及维持抗凝效果，而且使用枸橼酸钠抗凝易发生代谢性碱中毒、高钠血症等并发症。②临床为了更便利使用枸橼酸钠而开发了许多制剂，但不论哪种剂型，均需要制订相应的细化的抗凝方案，以保证其抗凝效果并降低并发症。③枸橼酸钠抗凝禁用于肝功能不全及持续低氧血症的患者，尽管也有研究认为枸橼酸钠抗凝同样适用于肝功能不全患者。Jakob等[15]的一项回顾性观察研究显示，有出血风险患者长期（>3个月）血液透析滤过使用局部枸橼酸抗凝是安全和有效的。

综上所述，与低分子肝素钠抗凝相比，枸橼酸钠抗凝对高危出血患者凝血指标的影响较小，能够降低患者外周血SCr、BUN水平及延长滤器使用寿命。

[参考文献]

[1]Xu J，Cui Y，Tian X.Early continuous veno-venous hemofiltration is effective in decreasing intra-abdominal pressure and serum interleukin-8 level in severe acute pancreatitis patients with abdominal compartment syndrome[J].Blood Purif，2017，44（4）：276-282.

[2]Li P，Qu LP，Qi D，et al.High-dose versus low-dose haemofiltration for the treatment of critically ill patients with acute kidney injury： an updated systematic review and meta-analysis[J].BMJ Open，2017，7（10）：e014171.

[3]Schilder L，Nurmohamed SA，ter Wee PM，et al.Coagulation，fibrinolysis and inhibitors in failing filters during continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with acute kidney injury：effect of anticoagulation modalities[J].Blood Purif，2015，39（4）：297-305

[4]Zhao S，Ou H，Peng Y，et al.Role of local citrate anticoagulation in continuous blood purification to patients at high risk of bleeding in ICU[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2016 ，41（12）：1334-1339.

[5]郑茹娜.局部枸橼酸抗凝在高危出血患者CBP治疗中的应用及护理[J].护士进修杂志，2013，28（9）：807-808.

[6]Wu B，Zhang K，Xu B，et al.Randomized controlled trial to evaluate regional citrate anticoagulation plus low-dose of dalteparin in continuous veno-venous hemofiltration[J].Blood Purif，2015，39（4）：306-312.

[7]Li L，Lu G.Surveying the status of continuous blood purification technology application in Chinese pediatric intensive care unit[J].Zhonghua Er Ke Za Zhi，2014，52（3）：201-204.

[8]唐玮，张恬.不同抗凝策略在马蜂蜇伤患者CRRT治疗中的应用及护理[J].重庆医科大学学报，2017，42（9）：1200-1203.

[9]杨秋平，李国强.血液净化技术在妊娠合并急性中毒患者治疗中的应用效果[J].武警后勤学院学报（医学版），2016， 25（7）：548-551.

[10]燕朋波，李国强.连续性血浆吸附滤过治疗急性药物中毒患者的临床应用及干预策略研究[J].中国血液净化，2016，15（7）：353-357.

[11]许凤英，李琴.尿激酶联合低分子肝素钠治疗动静脉内瘘栓塞的效果观察及护理[J].现代临床护理，2016，15（6）：40-43.

[12]Kirwan CJ，Hutchison R，Ghabina S，et al.Implementation of a simplified regional citrate anticoagulation protocol for post-dilution continuous hemofiltration using a bicarbonate buffered，calcium containing replacement solution[J].Blood Purif，2016，42（4）：349-355.

[13]Jacobs R，Honore PM，Hendrickx I，et al.Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy：all citrates are not created equal！[J].Blood Purif，2016，42（3）：219-220.

[14]Zakharchenko M，Leden P，Rulísek J，et al.Ionized magnesium and regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy[J].Blood Purif，2016，41（1-3）：41-47.

[15]Jakob G，Janko K，Miha B，et al.Long-term citrate anticoagulation in chronic hemodialysis patients[J].Ther Apher Dial，2011，15（3）：278-282

（收稿日期：2018-08-01 本文編辑：祁海文）