超声诊断冠心病心肌梗死后室壁瘤合并室间隔穿孔1例

孙玉娜 刘亚 张宁

【摘要】室间隔穿孔是AMI时发生于室间隔的心肌破裂，形成室间隔缺损，是AMI的严重机械并发症之一。出现严重的血流动力学障碍，可迅速发展至心力衰竭，乃至心源性休克，预后极差，病死率很高。室间隔穿孔多发生在AMI后一周内。超声心动图是检查室间隔穿孔的理想方法。二维超声可直接观察到破裂的室间隔，彩色多普勒可显示室间隔缺损所致的异常左向右分流。

【关键词】冠心病；心肌梗死；室间隔穿孔；室壁瘤；超声心动图

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.9..01

1 病例资料

患者男性，66岁，主因间断胸闷、胸痛10余年加重7天入院。急查心电图示：近期前壁心肌梗死V2、V3、V4导联ST段抬高，T波异常。生化：CK 116 U/L，CKMB 28 U/L，cTnI 0.28 ng/mL。查体：于胸骨左缘第3-4肋间可闻及收缩期4/6级吹风样粗糙性杂音。经胸超声心动图提示：符合心肌梗塞样改变：左室前壁及前间壁中下段、左室心尖部变薄，运动幅度减低，未见明显收缩期增厚率；左室心尖部变薄，厚约5.2 mm，局部呈瘤样向外膨出，呈矛盾运动——室壁瘤形成；CDFI：室间隔近心尖段可探及左向右过隔血流，彩束宽约7.5 mm（图1），峰值流速360 cm/s，压差52 mmHg（图2）。

2 讨 论

室间隔穿孔是急性心肌梗死后一种罕见并且十分严重的并发症，虽近年来发生率有所下降，但室间隔穿孔的致死率仍然较高；心肌梗死的并发症包括室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌断裂功能失调或断裂等[1]。室间隔穿孔的发生率约占AMI患者的1%，可发生于室间隔的任何部位，可发生于前壁或下壁梗死，破裂口通常为单发，大小不等。下壁梗死可合并室间隔穿孔，病死率高[2]。

二维超声心动图及彩色多普勒显像及技术是诊断室间隔穿孔的金标准。室间隔穿孔通常可显示与室间隔缺损相似的超声表现，变现为左心室扩大，受累部位室间隔变薄、运动减弱或消失，局部室间隔膨出、连续中断，多普勒检查可检出经室间隔的左向右分流血流。超声心动图检查技术不但可明确心肌梗死后室间隔穿孔的相关诊断，还可判断影响患者预后的相关因素，例如左室收缩功能情况及左向右分流量的大小[3]。

超声心动图检查时需注意鉴别室间隔穿孔与先天性室间隔缺损，先天性室间隔缺损的患者自幼心脏听诊有杂音，心脏超声检查时可探及室间隔回声连续中断，但室壁厚度未见明显异常，无室间隔室壁运动明显异常。而急性心肌梗死后引起的室间隔穿孔患者则均有心肌梗死病史及心肌梗死的相关症状。

AMI合并室间隔穿孔多见于老年人，本例患者的临床症状典型。因此，如AMI后突发胸骨左缘9-4肋间粗糙的收缩期杂音，临床怀疑并发室间隔穿孔时，需仔细扫查能够显示室间隔的各个切面，注意心肌变薄、有节段运动障碍的部位是否有连续的回声失落及心肌结构紊乱。在此基础上用彩色多普勒显示有无收缩期五彩血流束经此处由左室流向右室，同时用连续多普勒取样显示有高流速湍流频谱即可明确诊断。

参考文献

[1] Wang C，Jing QM，Shuang W L，et a1.Clinical Analysis of Acute Myocardial Infarction Combined With Ventricular Septal Rupture [J].Journal of the American College of Cardiology，2017，70（16）：C108.

[2] Behram M，Yogita R，Mohammed HK，et a1.Ventricular septal rupture post-acute myocardial infarction：a unique clinical conundrum[J].Journal of the American College of Cardiology，2018，71（11Suppl）：A2394.

[3] Eduardo J FU，Bárbara C，Rodolfo SA，et al.Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction[J].Cardiocore，2017，52（4）：173-174.

本文编輯：刘欣悦