余承惠教授治疗肾性贫血经验缬菁

2019-05-28刘琼王旭方江燕

中国医药导报 2019年12期

刘琼王旭方江燕

[摘要] 肾性贫血为终末期慢性肾脏病的常见并发症，余承惠教授认为正虚邪实贯穿该病始终，其基本病机为脾肾亏虚，痰湿浊毒内生，血络不通，气血失养。病位主要在脾胃，与心肝肺三焦等脏腑相关。治疗以补肾健脾养血为主，配合清热利湿、泄浊解毒、活血化瘀等法。在养血的治疗上侧重于活血凉血兼以养血，养血同时配伍行气药物，使得补而不滞，针对补血治疗上需以平补轻补为主，中药选择上多选择补血活血等药物，慎用血肉有情之品，以免滋补过腻，即使使用，用量宜小。

[关键词] 名老中医；经验；慢性肾脏病；贫血；中医治疗

[中图分类号] R556.9；R692 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0130-04

The experience summary of Professor Yu Chenghui in treating renal anemia

LIU Qiong1，2 WANG Xufang1，2 JIANG Yan1，2 CHEN Jihong1，2

1.Department of Nephrology， Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China； 2.Jiangsu Famous Old Chinese Medicine Studio of Yu Chenghui， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Renal anemia is a common complication of end-stage chronic kidney disease. Professor Yu Chenghui considers that deficiency and excess are all throughout this disease. Its basic pathogenesis is deficiency of spleen and kidney， endogenous phlegm， dampness， turbidity and toxicity， bloodstream obstruction， dystrophy of qi and blood. Its location is mainly in the spleen and stomach， which is related to the heart， liver， lung and other viscera. The treatment mainly consists of invigorating kidney， strengthening spleen and nourishing blood， combined with the methods of eliminating dampness and turbidity， promoting blood circulation and removing blood stasis. In the treatment of blood-nourishing， emphasis is laid on promoting blood circulation and cooling blood and nourishing blood. Blood-nourishing and compatible with qi-promoting drugs make the tonic not stagnant. Aiming at the treatment of tonifying blood， it is necessary to give priority to gentle tonic， and Chinese medicine should choose more drugs such as tonifying blood and activating blood circulation， and uses sentient flesh and blood of the goods with caution， so as to avoid excessive nourishment， even if used， the dosage should be small.

[Key words] Distinguished veteran doctors of TCM； Experience； Chronic kidney disease； Anemia； Traditional Chinese medicine treatment

腎性贫血是伴随着肾小球滤过率下降、肾功能减退、内源性促红细胞生产素减少而出现的一种贫血，是慢性肾脏病最常见的并发症之一。有研究指出当内生肌酐清除率下降至60 mL/（1.73 m2·min）时，即开始出现贫血[1]。2012年全球肾脏病预后组织（KDIGO）慢性肾脏病患者贫血指南将慢性肾脏病患者贫血的标准定义为：≥15岁，男性血红蛋白（Hb）<130 g/L，女性Hb<120 g/L，12～15岁儿童Hb<120 g/L，5～<12岁儿童<115 g/L，0～<5岁儿童Hb<110 g/L[2]。目前临床上常使用重组人促红细胞生成素治疗肾性贫血，虽然其治疗效果肯定，但其价格昂贵及其可能出现的血压升高、癫痫、血栓形成、过敏反应等副作用[3]，使我们在临床应用时经常进退维谷。随着对中医药研究越来越深入，中医治疗的有效性及安全性得到临床试验的验证，运用中西医结合疗法治疗慢性肾脏病肾性贫血也得到更多专家的认同。余承惠教授为江苏省名中西医结合专家，从医50余年，提出肾炎湿热理论，应用健脾益肾、清热解毒和活血利湿的祛邪扶正法治疗慢性肾脏病，他认为中医药治疗慢性肾脏病在控制疾病进展、改善慢性肾脏病并发症、延缓进入透析方面效果显著，笔者跟随余教授学习，将其经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

肾性贫血属中医学“虚痨”“肾痨”“血痨”等范畴[4]，中医学认为脾胃为后天之本、气血生化之源。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”肾为先天之本，肾藏精，精血同源，肾精亦为生血之源[5]，《诸病源候论》中有“肾藏精，精者，血之所成也”，《张氏医通》云“气不耗，归经于肾而为精；精不泄，归精于肝而化精血”。故余教授认为本病为本虚标实之证，脾肾亏虚为本，湿热、瘀血、浊毒为标，其基本病机为脾肾亏虚，湿浊瘀血内生，病位在脾肾，与心肝肺三焦等脏腑相关。

1.1 脾肾亏虚，气血不足

《医宗必读》云：“一又此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈与六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”历代医家将脾胃作为后天之本，为气血生化之源，吸收运化食物转化为水谷精微物质，其中精纯柔和的部分称为营气，而营气和津液则是生成血液的主要部分。《内经》云：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤是为血。”故脾胃功能失调，气血生化乏源，气血亏虚而见贫血；同时，运化失司，水液停聚，痰湿内生，聚湿成浊，酿生浊毒，阻碍气机运行，血脉不通，影响气血生成而见贫血。《内经》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”一方面肾藏精，精生髓，精髓也是化生血液的基本物质；另一方面肾藏精，精化气，肾中元气在人体生长发育中起到了重要作用，具有推动人体的生长和发育、温煦和激发各脏腑经络等组织器官的生理活动的效应[6]，若元气充足，则有助于血液生成。若肾精亏虚，精血同源，生血原料匮乏，精亏血少则见血虚；肾虚导致肾失封藏，精气亏虚，则内生湿邪，易致痰湿、浊毒、血瘀等病理产物，这些病理产物或损伤五脏六腑，影响血液生成，或气滞血瘀，血脉不通而血虚。

1.2 痰湿浊毒内阻，血络不通

余教授将肾性贫血的病理产物归结为痰湿、浊毒、瘀血，认为其余诸邪皆由湿邪所化生，湿邪有内外之分，《瘴疟指南》说：“湿有内外之殊，外感则入经络而流关节，内伤则由脏腑而归脾肾。”湿邪日久化热，而成湿热之邪，易耗气伤阴，津液耗损而血虚，湿从寒化阻碍气机，寒凝气滞而致血络瘀阻，新血难生。痰是水液代谢障碍所形成的病理产物之一，慢性肾衰由于肺脾肾功能障碍，水液代谢失调，导致水湿内停，日久聚湿生痰，痰浊阻于皮里膜外、筋骨络脉则变证丛生，是肾衰发生、加重及迁延不愈的重要因素之一[7]。而浊毒是导致慢性肾脏病的重要病理因素[8]，“浊者，不清也”，《丹溪心法》曰“浊主湿热，有痰，有虚”，皆因中焦湿热，酿生痰浊，而成痰湿浊毒内阻之证，而湿热之邪易耗气伤阴，这些均导致了瘀血的产生，致使新血无以化生而致血虚，如《读医随笔》云：“瘀血若不祛除，新生之血不能流通，元气终不能复。”故血瘀则血虚，湿、瘀、濁毒既是疾病的病理产物，也是致病因素，是推动疾病迁延反复发展的主要病理环节[9-10]。

2 治疗经验

2.1 固本求源补肾为先，健脾养胃滋补后天

余教授认为肾性贫血早期治疗在于补益脾肾，治疗以调补先后天为主，补泄兼施，益肾为主，健脾养胃，根据临床表现辨证，临证表现为腰膝酸软、倦怠乏力、面色无华、纳少便溏等脾肾气虚证者，治法当益肾健脾，方用参芪地黄汤加减，药用生地黄、黄芪、党参、茯苓、山药、丹皮、泽泻、桑寄生、白术、牛膝等；对于腰膝酸软、怕冷、夜尿清长、面色晄白等肾阳亏虚为主者，当补肾填精，可选金匮肾气丸加减，药用桂枝、鹿角、山萸肉、熟地黄、山药、附片、枸杞子、淫羊藿、菟丝子、车前子、杜仲等；对于面色苍白伴有倦怠乏力、身重便溏等脾虚湿困证为主者，应化湿健脾，可选四君子汤加减，药用党参、半夏、黄芪、白术、陈皮、茯苓、大腹皮、生苡仁、泽泻等；气血俱虚者，当气血双补，采用益气补血法，可选十全大补丸加减，药用人参、白术、茯苓、熟地黄、当归、枸杞子、何首乌等补气健脾生血；贫血较重者，可予填精益髓法，药用紫河车、阿胶、龟板胶等血肉有情之品，使用时注意量不宜过大，以防滋腻碍胃。余教授指出临证时对于阳虚者宜选用温而不燥的杜仲、干姜、补骨脂、益智仁等温补肾阳；对于辛温燥湿之品如附子、肉桂等，应尽量少用，对鹿茸、鹿角霜等峻烈温补壮阳药应慎用，以免耗伤肾阴[11]。在用药上掌握补勿壅滞、温而不燥、滋而不腻的原则。

2.2 利湿泄浊，活血通络法

对于疾病后期出现痰湿、浊毒壅滞、瘀血内阻的患者，治疗上采用清热利湿、泄浊解毒、活血通络等法。余教授认为该病属本虚标实，故在扶正基础上加用清热利湿泄浊之品，临床上对于痰湿浊邪，有清热解毒、芳香化湿、燥湿化痰、淡渗利湿、通腑泄浊等不同方法。对于湿阻中焦表现为身重、纳少、舌苔白腻或厚腻者，余教授常用的燥湿化痰之品有苍白术、藿香、佩兰、竹茹、肉蔻、厚朴等；对于湿热证者，常用清热解毒之品，有白花蛇舌草、积雪草、河白草、蒲公英、地锦草、半枝莲等；对于肢肿尿少者，常用淡渗利湿之品，有生薏苡仁、茯苓、泽兰、泽泻、玉米须等；对于疾病后期出现恶心欲吐、口气秽臭、乏力等浊毒壅盛者，常用泄浊之品，有土茯苓、六月雪、大黄等。对出现舌黯瘀紫等瘀血表现者，宜活血化瘀，常分为养血活血、凉血活血、通络活血等。养血活血常用当归、白芍、川芎、益母草、泽兰、牛膝、鸡血藤、当归等；通络活血常用王不留行、鸡血藤、苏木、莪术、没药等；凉血活血常用赤芍、山栀、玄参、茜草、紫丹参、紫草、凌霄花、丹皮等。余教授喜将活血化瘀与凉血止血药配合使用，效果良好[12]。

2.3 余教授常用养血药

2.3.1 何首乌性味：苦涩，微温，制熟则味兼甘，入肝肾经。功用：制何首乌具有补益精血作用，生何首乌具有解毒、截疟、润肠通便的作用。适用于血虚萎黄、眩晕、失眠、腰膝酸软等症。临床常用何首乌为制首乌。《本草纲目》评价何首乌“能养血益肝、固精益肾、健筋骨，乌发，为滋补良药，不寒不燥，功在地黄、天门冬诸药之上”[5，13]。余教授临床运用何首乌配伍枸杞子、当归、熟地等治疗气血两虚患者。枸杞子味甘性平，滋肾养肝，益精明目；与何首乌二药配伍，益精养血，滋补肝肾；熟地黄滋补肝肾、填精益髓；共奏益精生髓养血之功。现代药理表明，何首乌主要含蒽醌类化合物，主要成分为大黄酚和大黄素、二苯乙烯类、磷脂类、黄酮类等，可用于降血脂、抗炎、胃保护、抗衰老、提高免疫力、益智等[14]。何首乌提取物对照射后小鼠骨髓的血小板生成功能有促进作用[15]。

2.3.2 白芍性味：苦酸，微寒，入肝、脾经。功用：养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。适用于：肝血亏虚、月经不调、肝脾不和导致的胸胁脘腹疼痛、四肢挛急疼痛；肝阳上亢所致头痛眩晕、外感风寒；阴虚阳浮所致的自汗、盗汗等症。《本草求真》认为白芍能入肝经，敛肝之液，收肝之气，生血益肝。白芍同时能入脾经，补中焦，治疗下痢。白芍常与熟地、当归合用，白芍滋阴养血，熟地养阴补血，当归补血活血，配伍起到活血养血、滋阴补脾、填精益髓之功。现代药理表明，白芍具有抗炎、抗菌、抗病毒、止痛、解痉、镇咳、抗过敏、胃保护等作用，其内含白芍总苷成分，可以升高小鼠外周血白细胞数和骨髓刺激因子数量，证明了芍药具有生血作用[16]。

2.3.3 当归性味：甘辛温，入肝心脾经。功用：补血调经，活血止痛，润肠通便，适用于血虚诸症：月经不调，经行腹痛，经闭，血虚体弱，风湿痹痛，经络不利等。当归乃补血第一药，有血中圣药之称，既能补血，又能活血，当归的药理作用非常广泛，如保护血管内皮、抗衰老、增强机体免疫力等，其作用表现在呼吸、循环、血液、免疫、神经等各个系统[17]。余教授在临床应用时常选用当归与川芎配伍，川芎可活血行气，当归能补血活血，二药皆有活血行气作用，意在气行则血行，加强活血化瘀之效，使得瘀血得去，新血得补，补血活血并用，起到祛瘀养血之功，也可加熟地黄、白芍治疗血虚萎黄、心悸等疾病。

2.3.4 阿胶性味：甘平，入肝肺肾经。功用：补血，滋阴，润肺，止血。临床用于治疗血虚诸症及各类出血证，如妊娠尿血、血热吐衄、肺破嗽血、崩漏下血等；也用于治疗肺阴虚燥咳、热病伤阴、心烦失眠、阴虚风动、手足瘈疭、安胎等，有“补血圣药”之称[18]，中药阿胶具有止血和补血的作用，能增强机体免疫力，提高记忆，改善睡眠，抗疲劳耐缺氧以及抗肿瘤等[19]。阿胶由多种骨胶原组成，水解后形成多种氨基酸，其中含有的甘氨酸和谷氨酸是细胞合成谷胱甘肽的重要原料，谷胱甘肽在机体的抗氧化机制中起重要作用[20-21]，刘茂玄等[22]研究发现阿胶可延缓肾脏病变的进程，降低红细胞脆性；上调肾皮质促红细胞生成素（EPO）mRNA和骨髓单个核细胞促红细胞生成素受体（EPOR）mRNA的水平，促进体内EPO的表达，增强骨髓红系造血功能。在肾性贫血严重时，可加阿胶起补血养血之功，使用时注意量不宜过大，防氮质潴留。

3 验案举例

杨某，男，38岁。2016年11月9日至江苏省中医院就诊，既往有高血压病史5年，慢性肾功能不全病史多年，间断服中药治疗，血肌酐波动于300～600 μmol/L之間。刻诊：头昏乏力，面色萎黄，腰部酸痛，恶心泛泛，便溏，舌淡红，苔白厚腻，脉细滑。血压130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查肾功能：肌酐536.6 μmol/L，尿素氮25.31 mmol/L，钾4.87 mmol/L，钙2.18 mmol/L，碳酸氢盐25.6 mmol/L，尿酸620.2 μmol/L，磷1.72 mmol/L；尿常规：蛋白++，隐血++，红细胞5个/μL；血常规：红细胞1.4×1012/L，血红蛋白50 g/L。查B超示：双肾实质性损害，双肾缩小。可中医诊断：肾劳；西医诊断：慢性肾脏病5期，高血压病。西医治疗以优质低蛋白饮食、控制血压、维持酸碱平衡、补钙降磷、纠正钙磷代谢紊乱等基础治疗。患者证属脾肾气阴两虚，浊毒内蕴，气血生化乏源。治拟益肾健脾，养血活血，泄浊排毒。具体方药如下：菊花10 g、枸杞子15 g、制首乌10 g、制苍术10 g、炒白术10 g、茯苓15 g、苏叶25 g、王不留行15 g、丹皮15 g、紫丹参15 g、川芎10 g、积雪草15 g、陈皮10 g、姜半夏10 g、藿香15 g、佩兰15 g、蛇舌草30 g、山慈菇15 g、焦六曲12 g，28剂，水煎服。

2016年12月6日二诊：药后无头昏，恶心减轻，纳食增加，大便日行1次，腰酸，夜尿多，舌淡红，苔黄腻，脉细滑。血压130/90 mmHg，肾功能：肌酐486.2 μmol/L，尿素氮21.44 mmol/L，碳酸氢盐25.3 mmol/L，尿酸602.9 μmol/L，磷1.83 mmol/L。证属脾肾气血不足，浊毒内潴。治拟益肾健脾，泄浊和络，扶正祛邪并进。具体方药如下：生黄芪15 g、太子参10 g、制苍术10 g、炒白术10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、陈皮10 g、丹皮15 g、紫丹参15 g、川芎10 g、积雪草15 g、飞廉30 g、苏叶20 g、王不留行15 g、蜀羊泉15 g、藤梨根30 g、蛇舌草30 g、山慈菇15 g，28剂，水煎服。

2017年1月12日三诊：患者坚持中药治疗，近期面色较前荣润，纳可，大便日行2次，有时腰酸，夜尿2次，无水肿，舌淡红，苔薄黄，脉细。复查肾功能：肌酐403.4 μmol/L，尿素氮19.24 mmol/L，尿酸594.3 μmol/L；血常规：红细胞2.05×1012/L，Hb 70 g/L。诸症尚平，原发继服，继续予中药治疗。具体方药如下：生黄芪15 g、太子参10 g、制苍术10 g、炒白术10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、干姜3 g、陈皮10 g、泽兰15 g、泽泻15 g、杜仲10 g、益智仁10 g、怀牛膝10 g、苏叶15 g、王不留行15 g、藤梨根30 g、蛇舌草30 g、土茯苓30 g，28剂，水煎服。

按语：肾性贫血多发生在慢性肾脏病中晚期，故需围绕慢性肾脏病进行综合治疗，对于慢性肾脏病引起的多系统、多器官的损害，采取中西医结合的治疗手段防治慢性肾脏病并发症，余教授认为慢性肾脏病湿热、浊毒等邪实因素占主导地位，引起恶心、呕吐等脾胃失运时，治疗先从调理脾胃入手，以六君子汤、半夏泻心汤、苏叶黄连汤、竹茹温胆汤等加减，增强其脾胃消化功能。待症状好转，食欲正常，再健脾益肾，活血泄浊排毒，缓缓图之。

4 小结

目前，多项中医药治疗慢性肾脏病的研究表明，中医药在治疗慢性肾脏病方面效果显著，可延缓慢性肾脏病进展，提高患者的生存质量。临床上运用中医药治疗慢性肾脏病患者肾性贫血在改善患者全身症状及提高血红蛋白方面有明显疗效，但缺乏大规模临床试验，未来期待更多的临床试验提供循证医学的证据，更好地为患者服务。

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