肝移植术后脾动脉盗血综合征的诊治方法与预防进展

徐雨 丁佑铭 赵凯亮

[摘要] 脾动脉盗血综合征是指门脉高压症合并脾亢患者，在发生脾动脉增粗和血流加速的病理基础上，脾动脉与肝动脉竞争腹腔干血流，导致肝动脉灌注减少，从而引起以肝细胞与胆管细胞缺血、缺氧性损伤为特点的综合征，也是肝移植术后导致移植物功能丧失以及受体死亡的原因之一。本文将从肝移植术后脾动脉盗血综合征发生的原理、诊断及防治等方面作一综述。

[关键词] 肝移植；脾动脉盗血综合征；并发症；预防

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0027-04

[Abstract] Splenic artery steal syndrome （SASS） is a syndrome characterized by ischemia and hypoxic injury of hepatocytes and cholangiocytes caused by competition between splenic artery and hepatic artery for celiac trunk blood flow in patients with portal hypertension and hypersplenism. It is also one of the causes of graft dysfunction and death of recipients after liver transplantation. This article reviews the principles， diagnosis， prevention and treatment of SASS after liver transplantation.

[Key words] Liver transplantation； Splenic artery steal syndrome； Complications； Prevention

肝移植术（liver transplantation）术后并发症主要包括血管并发症、胆道并发症[1]以及排斥反应等。血管并发症是肝移植术后最危险的并发症之一[2]。其中，与动脉相关的术后并发症是导致肝移植术后移植物功能丧失的重要因素[3]。脾动脉盗血综合征（splenic artery steal syndrome，SASS）的产生是因为肝动脉内的血流过多地分流至脾动脉，导致肝脏低灌注，而引起一系列相关的综合征[4]。SASS可以引起术后胆道缺血性损伤或移植肝无功能等严重后果，对超过10%的原位肝移植患者术后生活产生不良影响[5-6]，尽管其危害性较高，但目前临床上未对其予以足够的重视。然而，随着肝移植手术在临床上的推广及医务人员对这一并发症逐步深入的研究，据国内外相关文献报道其发生率约为5.9%，所有动脉并发症的发生率为6%[7]，与肝动脉狭窄（4.1%～7.8%）及肝动脉栓塞（1.6%～8.0%）[8-9]的发生率相近[10]，故对其的及早发现及诊断逐渐成为了临床上值得注意的问题。

1 肝移植术后血管并发症

1.1 血管并发症的原理

动脉盗血综合征（arterial steal syndrome，ASS）是指共干的两支动脉，由于一支动脉血流量增加，而导致另外一支动脉血流量减少而引起的综合征。肝移植术后SASS发生原因尚不明确，目前主要有以下几种猜测：①肝移植手术时，在进行肝动脉重建过程中，由于术者经验水平或操作不当等原因，引起肝移植术后吻合的肝动脉狭窄而导致血流量减少，此类情况比较少见；②由于肝脏受肝动脉及门静脉双重血供，肝移植受体术前因原发疾病的缘故，多数存在门静脉高压或者脾亢，门静脉的血流量增多[11]，部分患者门静脉的血流量可占全肝血流量的90%以上，进而导致肝动脉阻力指数明显增加，流经肝动脉的血流量甚少；③因门静脉高压引起的脾亢、脾脏充血肿大，往往会导致脾动脉直径增粗，阻力相对较低，对腹腔血管血流产生优势分流，因此导致流经脾动脉的血流量激增[12]。以上3种情况均对脾动脉“主动式”抢夺肝动脉血流起着至关重要的作用，并且这种动脉盗血的现象还可以发生于胃十二指肠动脉及胃左动脉。并且研究表明，SASS是导致肝移植术后肝动脉血栓形成的一大因素，特别是在伴随有移植物缺血再灌注损伤、免疫排斥反应或血管内膜损伤等病理改变的情况下，更易形成血栓。

1.2 SASS的危害

SASS是由于脾动脉分流血流量过大，导致肝动脉血流量相应减少。因此SASS常引起脾大、脾功能亢进，除此之外，由于肝内胆管系统仅接受肝动脉血液供应，因此当肝动脉内血流量减少会导致胆管上皮细胞缺血缺氧损伤。除此之外，肝动脉血流量减少还会导致肝细胞坏死、肝功能不全等改变，往往表现为顽固性的胆汁淤积、胆道系统缺血性损害或移植物功能受损。如不及时发现并处理，还会导致受体休克死亡等严重后果。

2 肝移植术后SASS诊断方法

迄今为止，对于SASS的诊断尚无可靠的标准，SASS作为肝移植术后常被低估的并发症，近年来，由于其严重性逐渐引起临床医生的重视。由于ASS的患者一般僅有脾功能亢进表现或在影像学检查下观察到脾大，而因肝动脉低灌注所引起的临床症状却不明显，并较难与其他具有相似症状的疾病鉴别，因此导致SASS的临床症状往往缺少特异性，很容易与其他诊断混淆，实验室检查结果通常表现为转氨酶的持续升高、碱性磷酸酶和/或胆红素持续升高，继而引起肝动脉血栓形成、胆道并发症，甚至移植物的丢失。文献报道肝移植术后SASS的发生率可达3.1%～5.9%[13]。由此可见SASS是肝移植术后较常出现的并发症，并且临床上通常很难将肝移植术后早期的排斥反应、器官在保存过程中受到的损伤与SASS明确区分开来，因此当肝移植后出现肝功能异常时，我们既不能随意排除早期免疫排斥反应，也不能忽视了肝移植术后出现SASS的可能。除了上述临床表现外，肝移植术后SASS的诊断还需依赖于一些辅助检查手段，如彩色多普勒超声（CDI）提示肝动脉内血流频谱异常减少[14-15]、门静脉高压[16]、脾脏高血流则提示可能存在SASS。这时我们通常采取血管造影的手段，目前较常见的是腹腔动脉造影（celiac arteriography，CA）检查，如经股动脉CA显示肝动脉吻合口口径、肝动脉起始段、深部分支结构均正常，管腔通畅；脾动脉显影良好、血流速度快，且有大量异常扩张，而肝动脉显影则表现为浅淡、迟缓、甚至消失[17]。除此之外，血流动力学检查对于发现SASS也有着至关重要的作用，如果出现上述影像学表现的同时，伴有血流动力学检查提示肝移植术后患者出现肝低灌注，则可诊断为ASS。以上阳性结果均需先排除排异反应、药物性中毒及感染等因素导致的移植肝功能不良。

数字减影血管造影（DSA）是检查SASS的有效手段之一，但是由于其本身具有创性，并且价格较高，因此并非常规检查时的首选检查手段，目前临床上主要研究以彩色多普勒血流显像[18]，监测肝动脉期峰值流速（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）阻力指数（RI）以及门静脉时间平均血流速度（TAV）等指标，正常肝动脉PSV为（73.3±16.8）cm/s，RI为0.6～0.8，门静脉TAV为（14.80±1.55）cm/s，以量化的方式反映血流的状态和质量，可对早期发现并诊断ASS提供重要依据。若多层螺旋CT血管造影发现脾动脉直径≥4 mm、脾脏体积≥829 mL，则应高度怀疑SASS[19-21]。但是，彩色多普勒超声检查有其自身局限性，检查结果的准确性受操作者水平及仪器本身的影响较大，相比而言，有相关文献中提到超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在检查肝移植术后血管并发症中敏感性可达89.3%，特异性可达100.0%[22-23]。但目前公认的血管造影才是诊断SASS的“金标准”。

结合目前临床上诸多关于肝移植术后SASS的诊断标准研究结果可基本归纳总结出以下几点：①影像学检查显示有明显的脾肿大或脾动脉显著增粗（>4 mm或>1.5倍肝动脉口径）；②肝动脉口径纤细，血流流速变缓慢，动脉期肝实质充盈延迟；③脾动脉异常增粗，血流速度增快[8]，脾实质早期显影；④脾动脉高速血流，可能导致造影后脾静脉和门静脉早期显影，甚至有机会在动脉期仍显影[24]。

3 肝脏移植术后SASS的治疗方法

88%的SASS需要治疗，而未出现明显症状者可先予以观察[25]。但一旦出现临床症状，并确诊SASS后，应尽快予以有效的治疗。恢复正常的肝动脉血流灌注、防止后续并发症继续发生是治疗肝移植术后SASS基本原则。因此，一旦确诊为SASS，就要及时处理，接受有效的治疗。治疗的手段包括脾脏切除、脾动脉结扎、脾动脉干截流术[26]以及脾脏部分栓塞术。也可以选择应用间置血管将肝动脉与肾下动脉之间进行吻合[27]。

目前临床上将脾动脉钢圈栓塞术作为治疗SASS的首选，通过在脾动脉主干植入金属圈，来减少脾动脉血流量，达到“截流”的效果，由于其具有安全性高、微创的优点，以及可以避免脾梗塞以及脾脓肿等栓塞术后后遗症。但对于SASS合并严重脾亢的患者，一般不单独用脾动脉钢圈栓塞术进行治疗，因为单独栓塞脾动脉并不能很好地改善脾功能亢进，因此可以合并实施脾脏射频消融术，从而改善脾功能亢进的现象。除此之外，在应用脾动脉钢圈栓塞术后，常常要警惕门静脉血栓形成的风险。脾脏部分栓塞术是三级动脉栓塞，使部分脾实质缺血，容易发生脾坏死、脾脓肿等并发症。且由于脾动脉主干血流没有减少，容易形成侧支循环，导致术后“盗血”现象的复发。

如在肝移植术前明确存在或怀疑SASS者，并且符合血小板<50×109/L、脾动脉内径/肝总动脉内径>1.5、门静脉流速>50 cm/s的标准时，则可在行肝脏移植术的同时结扎脾动脉主干，可以有效地防止术后脾脏栓塞和二次手术进行脾切除的发生[28]。而且，脾动脉主干结扎术在有效地减少脾脏血供的同时，也在一定程度上减少脾静脉的回流血量，缓解门静脉压力，进而降低术后因门静脉高压引起消化道出血的风险。

相对于以上2种治疗方法，脾切除以及贲门血管离断术也可有效地纠正SASS，此术式还可有效地增加肝动脉血流量，改善肝脏灌注，同时解决脾功能亢进带来的问题[29]。但该手术风险以及并发症较高，不作为常规选择。尤其是原位肝移植术中即期或者移植手术后期进行脾切除术都有可能会增加感染的概率，因此脾切除的手術指征应严格局限地用在合并其他相关疾病的患者中。

长期的肝动脉供血不足与胆道并发症的发生密切相关，如果长时间未对SASS进行纠正，则可能进一步引起胆管狭窄、胆栓等远期并发症。因此在选择开放性手术方式纠正SASS的同时，还要注意监测和评估有无潜在的手术风险，以及是否有必要先对胆管狭窄等胆道并发症提前处理，比如可以通过放置胆管引流管，以及胆肠吻合等方式来预防可能发生的胆道狭窄。如出现严重的移植物功能丧失或严重的胆道系统并发症时，可能需再次进行肝移植手术。

4 SASS的预防

由于SASS对于肝移植术后患者的生存质量以及移植物的功能都会产生重要的影响，因此我们应在肝移植术前、术中及术后都考虑到SASS发生的可能性，并采取相应的处理措施。如在肝移植术后，如发现肝动脉内血流减少，则可以在术中进行脾动脉缩窄术[30]，该方法简便、安全性高，并且术后并发症少，因此可以作为具有高危因素患者肝移植术中预防性处理方式的首选。除此之外，若术中发现脾动脉异常，如巨脾、动脉震颤、脾动脉增粗等，还可以应用脾动脉主干结扎的方法对SASS进行预防，但由于脾动脉主干结扎术后，发生脾梗死、脾脓肿等并发症的可能性较高，因此该方法通常不作为首选。对于SASS的预防处理还可以将肝动脉与腹主动脉吻合，从而防止肝动脉的血流被脾动脉抢夺，而该方法引起肝动脉栓塞的可能性较高，也不被提倡。

5 总结与展望

对于肝移植术后出现的SASS，是临床医生在考虑肝移植术后出现并发症时不可忽略的一点。在肝移植患者术后出现肝功能异常等不适反应时，应及时考虑到出现术后SASS的可能，并采用血管造影等手段进行积极的治疗，SASS早期发现，早期诊断，积极治疗，预后甚好。而如果临床医生不能及时地认识到患者有出现SASS的可能时，就会导致严重的并发症，如胆道严重狭窄、移植物功能严重受损，甚至导致受体死亡[31]。而目前我们更应该在肝移植术后SASS的诊断中，去发现更多灵敏度高、特异性高，并且安全简便的治疗方法，能够让我们在早期就发现SASS，并积极地处理和治疗。在处理SASS的过程中，我们也要注意手术后的并发症，没有一项措施是万能的，各自有其自身的优点和潜在的风险，应根据术者的临床经验，结合辅助检查结果或术中具体所见，尽量针对患者的情况，选择更合适的处理手段，最大可能地降低手术风险，避免再次肝移植手术。

總之，SASS是肝移植术后较少见的并发症，但其危害性又不能被忽视，移植术后进行脾动脉钢圈栓塞术或移植术中采取脾动脉结扎术，以及术中监测血流动力学和术后采取彩色超声多普勒探测血流动力学可以发现潜在的危险因素，有助于评估患者出现SASS的风险指数[32]。这些都是很好的能够有效预防和处理SASS的治疗方法。临床医生应提高对SASS的认识，并及时发现与处理SASS，降低SASS对肝移植手术带来的风险，改善移植肝脏的功能，减少对受体的损伤。

[参考文献]

[1] Roos FJM，Poley JW，Polak WG，et al. Biliary complications after liver transplantation；recent developments in etiology，diagnosis and endoscopic treatment [J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol，2017，31（2）：227.

[2] Ma L，Lu Q，Luo Y. Vascular complications after adult living donor liver transplantation：Evaluation with ultrasonography [J]. World J Gastroenterol，2016，22（4）：1617-1626.

[3] Turrión VS，Alvira LG，Jimenez M，et al. Incidence and results of arterial complications in liver transplantation：experience in a series of 400 transplants [J]. Transplant Proc，2002，34（1）：292-293.

[4] 韩曼曼，于庆生，潘晋方，等.脾动脉盗血综合征理念在脾切除术中应用[J].中医药临床杂志，2016，28（3）：310-312.

[5] Obmann VC，Chalian M，Mansoori B，et al. Advantages of time-resolved contrast-enhanced 4D MR angiography in splenic arterial steal syndrome [J]. Clin Imaging，2018， 49：169-173.

[6] Piardi T，Lhuaire M，Bruno O，et al. Vascular complications following liver transplantation：A literature review of advances in 2015 [J]. World J Hepatol，2016，8（1）：36-57.

[7] Miyagi S，Kakizaki Y，Shimizu K，et al. Arterial and biliary complications after living donor liver transplantation：a single-center retrospective study and literature review [J]. Surg Today，2017，48（7）：1-9.

[8] Tadros MY，Louka AL. Postoperative imaging of living donor liver transplantation complications [J]. Egyptian Journal of Radiology & Nuclear Medicine，2018，49（1）：4-11.

[9] Goldsmith LE，Wiebke K，Seal J，et al. Complications after endovascular treatment of hepatic artery stenosis after liver transplantation [J]. J Vasc Surg，2017，66（5）：1488-1496.

[10] 杨甲梅，朱斌.原位肝移植术后动脉盗血综合征的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志，2005，14（7）：481-482.

[11] Hamdy GE，Alsayed AM，Yasmin K. Hepatic arterial and portal venous complications after adult and pediatric living donor liver transplantation，risk factors，management and outcome（A retrospective cohort study）[J]. Ann Med Surg（Lond），2016，8：28-39.

[12] 邹卫龙，张薇，任秀昀，等.肝移植术行脾动脉环阻预防脾动脉盗血综合征的效果及其安全性[J].武警医学，2015， 26（6）：589-592.

[13] 刘全达，周宁新，宋扬，等.肝移植术后脾动脉盗血综合征六例诊治分析[J].中国全科医学，2011，14（2）：174-177.

[14] 李娜.彩色多普勒超声在动态监测原位肝移植术后脾动脉盗血综合征中的应用[J].中华超声影像学杂志，2011， 20（2）：182-184.

[15] Chung YK，Choi HJ，Na GH，et al. Postoperative Doppler Ultrasonography in Liver Transplantation [J]. Transplant Proc，2018，50（4）：1100-1103.

[16] 杨红芳，程昌盛.脾动脉主干截流术治疗肝硬化脾动脉盗血综合征的临床研究[J].中国实用医药，2016，11（1）：31-33.

[17] 邹卫龙，张薇，任秀昀，等.肝移植术后脾动脉盗血综合征的诊断和防治[J].中华肝胆外科杂志，2015，21（6）：382-387.

[18] Zhu X，Wang S，Cheng Q，et al. Ultrasonographic diagnosis of splenic artery steal syndrome after liver transplantation [J]. Organ Transplantation，2015，6（1）：37-40..

[19] Teegen EM，Denecke T，Schmuck RB，et al. Impact of Doppler Ultrasound on Diagnosis and Therapy Control of Lienalis Steal Syndrome After Liver Transplantation [J]. Ann Transplant，2017，18（22）：440-445.

[20] Drazan K，Shaked A，Olthoff KM，et al. Etiology and management of symptomatic adult hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation（OLT）[J]. Am Surg，1996，62（3）：237-240.

[21] 黎萍，黄道中，郑齐超，等.彩色多普勒超声研究肝移植后门静脉血流动力学变化[J].中华超声影像学杂志，2005，14（9）：25-27.

[22] Rübenthaler J，Paprottka KJ，Hameister E，et al. Vascular complications in liver transplantation：Beneficial role of contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in the postoperative phase [J]. Clin Hemorheol Microcirc，2016，64（3）：1-8.

[23] Golse N，Santoni S，Karam V，et al. Is Routine Intraoperative Contrast-Enhanced Ultrasonography Useful During Whole Liver Transplantation？[J]. World J Surg，2018，42（5）：1523-1535.

[24] 盧昊，许小亚，叶进冬，等.改良脾动脉栓塞治疗肝硬化性脾功能亢进及脾动脉盗血综合征的临床效果[J].临床肝胆病杂志，2017，33（11）：2141-2146.

[25] 刘全达，周宁新，王茂强，等.肝移植术后脾动脉盗血综合征[J].中华外科杂志，2005，43（15）：989-990.

[26] Pravisani R，Baccarani U，Adani G，et al. Splenic Artery Syndrome as a Possible Cause of Late Onset Refractory Ascites After Liver Transplantation：Management With Proximal Splenic Artery Embolization [J]. Transplant Proc，2016，48（2）：377-379.

[27] De CL，Sansalone CV，Rondinara GF，et al. Splenic artery steal syndrome after orthotopic liver transplantation：diagnosis and treatment [J]. Transplant Proc，1993，25（4）：2594-2596.

[28] 蒋超，孙晓东，刘雪岩，等.肝移植术后脾动脉盗血综合征的诊治与预防[J].实用器官移植电子杂志，2017，5（4）：274-276.

[29] Huang L，Yu Q，Wang J. Association Between Changes in Splanchnic Hemodynamics and Risk Factors of Portal Venous System Thrombosis After Splenectomy with Periesophagogastric Devascularization [J]. Med Sci Monit，2018，24：4355-4362.

[30] 解恩博，轩凤慧，孙晓东，等.肝移植术后早期并发症的危险因素分析[J].临床肝胆病杂志，2018，34（6）：1282-1288.

[31] Kitajima T，Sakamoto S，Sasaki K，et al. Living donor liver transplantation for post-Kasai biliary atresia：Analysis of pretransplant predictors of outcomes in infants [J]. Liver Transpl，2017，23（9）：1199-1209.

[32] Li C，Kapoor B，Moon E，et al. Current understanding and management of splenic steal syndrome after liver transplant：A systematic review [J]. Transplant Rev（Orlando），2017，31（3）：188-192.

（收稿日期：2018-10-24 本文编辑：张瑜杰）