基于循证的音乐干预在头颈外科的实践

2019-05-28周士萍陆敏敏

上海护理 2019年5期

周士萍，张焱，陆敏敏，程云

（1.复旦大学附属华东医院，上海 200040；2.复旦大学护理学院，上海 200032）

头颈外科手术大多集中在耳、头、颈、颜面部等神经密集分布的敏感部位，但手术创面相对较小，患者疼痛的情况未必引起重视。研究显示，高达75%以上的耳鼻喉部手术，术后患者需采取镇痛处理［1］。此外，头颈外科手术部位的特殊性直接影响患者的饮食、呼吸、睡眠，术后鼻部通气困难、大量血性分泌物经口吐出，使患者极易产生焦虑并阻碍伤口愈合，增加麻醉药物的使用，增加术后镇痛药物的需求，增加感染的风险，影响手术结局［2-3］。音乐干预对缓解患者的焦虑和疼痛具有积极效果［4］。音乐能减轻焦虑、疼痛和压力，是由于其能分散注意力，转移患者对负面刺激的注意。熟悉和舒心的音乐能让患者进入“自己的世界”，意识集中在音乐上能帮助放松［5-7］。悦耳动听的音乐对大脑是一种良性刺激，使患者身心完全放松，增加了其对治疗的依从性及对疼痛的耐受性［8］。音乐干预不受年龄、性别的影响，适用范围广泛，实施难度小，容易得到患者的配合，可以在病房进行推广使用。我院在头颈外科开展了基于循证的音乐干预的临床实践。现报道如下。

1 方法

本证据应用项目严格参照复旦大学JBI循证护理合作中心的证据应用流程［9］，分证据应用前的基线审查、证据临床应用及证据应用后的再审查3个阶段。

1.1 基线审查阶段

1.1.1 确定审查问题如何将现有的最佳证据应用于头颈外科术后患者的音乐干预中。

1.1.2 建立审查小组成员共9名，来自复旦大学循证护理中心的导师1名，负责理论指导及质量监控；2名接受过证据应用项目系统培训［10］的负责人，负责对组员进行质量审查方法学的培训、方案设计、进程掌控、数据汇总及分析等；音乐专家1名，参与音乐干预的方案设计、音乐相关知识培训等；护理部主任1名，负责人力资源支持和联络，提供专家意见，协助临床护理质量改进策略的制订，证据实施所在病区责任组长及骨干护士3名，负责证据实施、数据收集等；病区主任医师1名，协助质量改进策略的实施。

1.1.3 构建审查指标计算机检索Cochrane Library、JBI、NGC、NICE、OVID、复旦大学 Joanna Briggs 循证护理合作中心网站共6个网站。英文检索词包括：Music/music therapy/music intervention；postoperative/postoperation/postoperational/postoperationaly/surgery；Anxiety；pain；中文检索词包括：音乐/音乐疗法/音乐干预；术后/外科；焦虑；疼痛。检索文献的研究设计为系统评价、临床实践指南、证据总结；研究环境符合国家资质的正规医疗场所；语种限定为英语、中文；时间限定为建库以来；公开发表的文献。根据与主题的相关性和证据等级，共纳入10篇文献，均来源于JBI和OVID。获得的证据具体包括：①音乐疗法可作为减轻住院患者焦虑、疼痛及改善情绪的有效辅助干预措施（Grade B）。音乐干预对缓解患者的焦虑和疼痛有积极效果（LevelⅠ）。术后音乐疗法可以减轻术后首个24 h内的疼痛，并能够减少首个4 h内止痛药物的使用剂量（LevelⅡ）。②音乐可以作为住院患者的辅助干预方法（Grade A）。③音乐疗法可以减轻外科手术或各种检查所引起的疼痛，减少控制疼痛所需的止痛剂用量。但由于其效能较弱，音乐疗法不能作为疼痛护理的主要干预措施（Grade A）。④护士可以独立进行音乐干预来减少手术患者焦虑，并应将音乐干预纳入常规护理内容（Grade B）。⑤音乐可以在术后阶段用来缓解患者疼痛和焦虑（LevelⅠ）［11］。⑥建议运用的音乐为流畅舒缓、情感平和、低调弦乐或低音铜管演奏，每分钟60～80拍，音量约60 dB（Grade B）。⑦无论是患者选择音乐还是医师选择音乐都有良好的效果（Grade B）［12］。为了保证音乐干预对减轻疼痛和焦虑的有效性，音乐应该舒缓，最大音量在60 dB，患者选择的音乐，合适的设备以及至少30 min的播放时间（LevelⅠ）。⑧应测量和记录音乐疗法对手术患者焦虑和疼痛的效果 (LevelⅠ）［4］。在以上证据的基础上，审查小组构建了4条审查标准进行临床应用，包括：①护士在术后4 h内对患者开展音乐干预。②音乐干预时采用流畅舒缓、最大音量在60 dB的音乐，持续播放时间至少30 min。③护士在术后24 h评估和记录患者的焦虑水平。④护士在术后24 h评估和记录患者的疼痛水平。

1.1.4 选择审查场所选择上海某综合性三级甲等医院头颈外科病区，床位数24张，护士10名，年开展手术1200余例。

1.1.5 确定资料收集方法质量审查中采用以下方法收集资料。①护士音乐干预的执行力。标准1～4，由护士长或指定护士通过调查表和现场观察方式进行调查。②患者疼痛。由责任护士应用我院自行设计的疼痛评估工具进行评估，无痛=0分，有点痛=1分，稍痛=2分，较痛=3分，很痛=4分，最痛=5分；护士长或指定护士查看护理记录。患者止痛药物应用，护士长或指定护士查看医嘱及护理记录。③患者焦虑。由责任护士根据状态焦虑量表［12］进行评估，由护士长或指定护士查看护理记录。状态焦虑量表共20条目，主要用于评定即刻的或最近某一特定时间或情景的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受，可用来评价应激情况下的状态焦虑。最小值为20分，最大值为80分（注意：凡正性情绪项目均为反序计分）。量表上的得分越高，反映了受试者该方面的焦虑水平越高。得分≤35分为低水平焦虑，36～41分为中水平焦虑，得分≥42分为高水平焦虑。

1.1.6 进行基线审查 2016年5—6月进行基线调查，共调查了10名护士和30例患者，计算每条审查标准的执行情况及患者疼痛、焦虑的情况。基线审查的30例患者中，男20例，手术类型：鼻息肉切除术8例，声带息肉切除术9例，扁桃体切除术4例，声带白斑手术5例，上颌窦减容术4例，手术麻醉方式均为全麻。

1.2 证据临床应用阶段 2016年7—8月开展证据临床应用，审查小组根据基线审查结果进行讨论并采取相应的措施克服证据应用过程中的障碍因素。以下是将审查标准应用于临床实践中时遇到的障碍及制订的行动计划。

1.2.1 护士缺乏音乐干预的相关知识及干预方法为了增加护士音乐干预的相关知识，研究者通过查阅文献和专家意见制订了病区音乐干预培训手册，研究内容包括音乐干预基础知识、音乐干预方法等。同时开展了1次全体护士音乐干预的相关知识培训，培训内容包括音乐干预相关知识、音乐干预流程、患者评估方法等。使用分贝仪考核护士音量调节的准确度；护士长每日晨间提问音乐干预相关知识。音乐干预方法，见表1。

表1 音乐干预方法

1.2.2 患者对音乐干预的相关知识缺乏为了提供给患者音乐干预的相关知识，同时便于护士为患者进行音乐干预的健康宣教，制订了术前、术后健康宣教内容，术前1 d由责任护士床旁宣教，告知患者及家属音乐干预的目的、意义；利用平板电脑中的音乐播放软件建立可被患者选择的曲库。

1.2.3 难以制订音乐干预中的曲库根据音乐专家专业建议确定符合证据要求的音乐干预曲库。曲库中的音乐曲目具有流畅舒缓的特点，包括选自莫扎特钢琴曲、肖邦夜曲、德彪西作品、古筝和扬琴乐曲的122首作品。

1.2.4 缺乏音乐干预设备将本项目计划与护理部、病区主任沟通，取得经济支持，购置3台平板电脑作为音乐干预工具，将音乐曲库导入音乐播放软件中。由责任护士负责使用平板电脑进行音乐干预及干预结束后的平板电脑回收。平板电脑每次使用时用一次性无菌巾包裹，置于患者床旁桌上播放，使用后用消毒湿巾擦拭表面。

1.2.5 护士实施音乐干预的依从性低制订了病区音乐干预的护理流程；制订了头颈外科病区责任护士、责任组长的工作职责，增加音乐干预的工作内容；修订术前、术后护理评估记录单，将最佳证据整合到系统中；运用PDA移动护理系统，方便护士进行评估、记录；由研究者对音乐干预执行情况进行查检。

1.2.6 患者的接受度和执行度不佳用通俗易懂的语言向患者讲解倾听音乐的作用，术前、术后宣教到位，充分取得患者信任和配合；由经过培训的责任护士为患者进行音乐干预；及时巡视，观察患者耐受情况，倾听患者主诉，鼓励患者配合；认真做好音乐干预执行情况的记录。

1.3 证据应用后的再审查阶段将现有的最佳证据整合到护理实践中去后，在2016年9月，对病房内30例患者采用与基线调查相同的方法，进行了第2轮质量审查。评价患者结局的改变。再审查阶段的30例患者中，男17例，手术类型：鼻息肉切除术10例，声带息肉切除术8例，声带白斑手术6例，扁桃体切除术6例，手术麻醉方式均为全麻。

2 结果

2.1 证据应用前后4条质量审查标准的审查结果在病区开展音乐干预的证据应用后，标准1、标准2、标准3的执行力由0%提升至100%，标准4的执行力从96.7%提升至100.0%。护士音乐干预的执行力明显提升。

2.2 证据应用前后患者的焦虑水平见表2。

表2 证据应用前后患者的焦虑水平

2.3 证据应用前后患者的疼痛水平见表3。

2.4 证据应用前后患者止痛药物应用情况基线审查时，遵医嘱常规使用止痛药物的患者17例，其中提前使用止痛药物的患者4例；临时增加止痛药物使用的4例。第2轮审查时，遵医嘱常规使用止痛药物的患者19例，其中提前使用止痛药物的患者4例；临时增加止痛药物应用的3例。

3 讨论

3.1 头颈外科病区开展基于循证的音乐干预具有重要意义现有证据指出，护士可以独立进行音乐干预。本研究在头颈外科术后的患者中，实施基于循证的音乐干预，旨在改进护理服务质量，减轻患者疼痛，缓解患者焦虑，提升患者主观感受，也是病区开展护理服务质量持续改进的重要举措。

表3 证据应用前后患者的疼痛水平

3.2 基于循证的音乐干预对患者焦虑与疼痛的影响现有证据表明，音乐干预对缓解患者的焦虑和疼痛有积极效果［11］。分析其原因主要是由于音乐能分散注意力，转移患者对负面刺激的注意，使患者意识集中在音乐上达到放松状态［5,8］。本研究通过选定合适音乐曲库、建立音乐干预流程、开展音乐干预等措施，切实改善患者的术后疼痛、焦虑水平，使高水平焦虑患者的数量有所下降，患者的疼痛水平有所缓解。

3.3 障碍因素克服是证据落地的前提审查小组根据基线审查结果进行充分讨论，分析证据应用过程中的障碍因素，通过查询文献、咨询专家、组织培训等形式，采取了积极的应对措施，克服了证据应用过程中的障碍因素。最终提高了护士实施音乐干预的执行力，保证了患者的接受度。

3.4 质量审查是质量持续改进的重要保证再一次质量审查的目的就是改善上一次审查后未完全解决的问题或新出现的问题，以保证证据应用的可持续性。通过持续的质量改进可以不断发现证据应用过程中的障碍，寻找可用资源和应对策略，促进护理质量的持续改进。通过第2轮审查后发现，焦虑测评工具条目较多，如何设计简便的评价工具以方便护士评估、提高护士长期的执行力是审查小组要解决的问题，此外由于目前临床护理未将焦虑评估纳入护理常规，因此缺少专业人士对焦虑患者进行初步处理，如何进一步改进需要思考。