肾内科3例艰难梭菌疑似医院感染暴发临床分析

修宁宁，潘俊均，邓沛汶，庄云菁，隋洪

(东莞康华医院，广东 东莞 523080)

艰难梭菌(Clostridiumdifficile，CD)是梭菌属中一种专性厌氧、产毒素或非产毒素的革兰氏阳性芽孢杆菌，其孢子在环境中可存活数月乃至更长时间，产毒性CD是院内感染和抗生素相关性腹泻最常见的病原菌之一[1]。作为医院和社区感染性腹泻，尤其是伪膜性肠炎等疾病的重要病原体，CD近年来在欧美等发达国家及地区日益受到关注。但在我国对艰难梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection，CDI)的认识尚有不足，没有把CDI纳入常规的院内感染监测项目中。本研究针对我院肾内科2018年11月13日至29日出现的3例CD疑似医院感染暴发事件开展调查分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组CD疑似医院感染暴发病例3例，均为慢性肾病5期，患者出现腹泻症状。患者的临床资料见表1。

1.2 诊断标准

参照医院感染暴发控制指南(WS/T 524-2016)[2]。3例患者均为入院超过48 h后发生腹泻症状，均有手术经历，其中2例使用了抗菌药物。实验室检查显示大便性状改变、CRP升高；GeneXpert实时荧光定量PCR检出产毒型CD，毒素B(toxin B，tcdB)基因阳性，未检出二元毒素和027基因。

1.3 干预措施

粪便中检出产毒型CD后，检验科按照危急值处理及时报告给临床医生，建议做好消毒隔离工作，并建议如科室再次出现腹泻症状要及时送检粪便标本进行CD基因检测；当出现第2例时，立即报告院感科及临床科室，发出CDI预警。

表1 3例患者的临床资料

注：CRP：C反应蛋白

2 结果

2.1 感染相关的内源性危险因素

3例患者均为高龄(≥65岁)女性，均患有严重的基础性疾病，慢性肾脏病5期，需要定期透析治疗，机体免疫力较低，均有动静脉内瘘形成术等侵袭性操作。

2.2 感染相关的外源性危险因素

(1)对CD的认识未普及，检测手段相对落后；(2)手卫生依从性不高，隔离制度执行不及时，消毒措施落实不到位，缺乏对陪护人员的院感知识宣导；血透过程中各种制度执行不够严格。

2.3 预后

医院感染疑似暴发预警后，肾内科积极采取综合防控措施，未再出现新发感染病例。3例患者通过甲硝唑或万古霉素治疗后均好转，腹泻症状消失。

3 讨论

本院肾内科出现的3例CDI病例，经调查均在入院48 h后出现的腹泻症状，属于院内感染。有研究报道，医院内CDI的危险因素包括抗生素使用种类、剂量和暴露时间[3]，患者年龄、住院时间长短、是否与感染患者接触、抑酸剂治疗及患者伴随基础疾病(包括心肌梗死、心力衰竭、慢性肺疾病、周围血管疾病、复杂的糖尿病、慢性肾衰竭、癌症、电解质或凝血功能紊乱，耐甲氧西林金葡菌感染)、免疫抑制药物、HIV感染[4-5]。研究证实，年龄是CDI的易感因素，特别是65岁以上的住院患者发生感染的风险是年轻患者的10倍以上，并且感染的风险及严重程度随着年龄的增加而加重[6-7]。本研究中3例患者的共同特点是高龄(≥65岁)，患有慢性肾脏病5期需要定期透析治疗，机体免疫力低，执行过动静脉内瘘形成术等侵袭性操作，这些因素均符合相关报道的CDI危险因素。

快速检测手段是临床诊治和控制CD医院感染暴发的关键。本院采用GeneXpert实时荧光定量PCR检测系统检测CD。该方法将样品提取、纯化、核酸扩增、产物自动化检测整合在一起，通常可在45 min内完成检测，具备高敏感性和特异性[8]。而且该方法可检测tcdB基因、抑制子基因tcd C以及二元毒素(binary toxin，cdt)基因。其中，tcd C与cdt基因均与高产毒菌相关，因而其检测结果可预测高毒力菌株BI/NAP1/027型是否存在，这对后续的治疗有直接的影响。

针对艰难梭菌相关性腹泻(Clostridiumdifficile-associated diarrhea，CDAD)，欧洲控制院内传播的基本原则为快速诊断、坚持用肥皂洗手、医务人员进入病房戴手套和穿防护服、对CDAD患者进行队列研究、用含氯消毒剂保持环境清洁、禁止对CDAD患者应用氟喹诺酮类和头孢类抗生素[9]。2017年我国也出台了《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》[10]。我院参照这两个指导原则，对肾内科出现的CD院内感染暴发采取了一系列防治措施：①加强医护人员及患者陪护人员的手卫生管理，用流水和抗菌皂洗手，实施隔离屏障包括手套、隔离衣；②做好消毒隔离措施：把CDI患者安排单间或同住；③尽量使用一次性物品，非一次性物品专用并专人管理，用后彻底消毒；④减少陪护人员，每人最多安排1人陪护；⑤使用含氯5 000 ppm的清洁剂进行环境表面消毒；⑥患者直到腹泻缓解，方可解除接触隔离措施；⑦在CDI的高危科室，无腹泻的住院患者不推荐常规筛检CD，无症状携带者无需治疗。通过上述一系列的防控措施及临床治疗，肾内科3例CDI患者腹泻症状全部消失，且2018年12月至2019年2月未再出现新发腹泻病例，同期全院也未发现新发医院感染CDI病例。

由于此次发生在肾内科的CD医院感染暴发未能追踪到感染源，只能参照指南，结合科室的实际情况，边做边摸索，及时控制感染暴发，未造成进一步的扩散。有研究显示，2%～10%的医院CD感染以暴发的形式发生，近40%的暴发事件无法追踪到感染源[11]，给医院感染暴发控制带来极大的挑战。

综上述，本研究结果将有助于CDI防控，也说明相关制度和标准在医院感染控制工作中的重要性。在以后类似事件中，检验科应做好检验工作，及时发现并及时上报，以便临床医生和院感科能及时处理院感暴发事件，防止事态进一步扩大。