宫腔镜下子宫瘢痕妊娠物电切联合清宫术治疗瘢痕妊娠的临床研究

林杏娟，曾彩霞，麦健敏

(广东医科大学附属中山市陈星海医院妇科，广东 中山 528415)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)占有剖宫产史女性的1.15%左右，危及患者生命安全[1-2]。临床多采用药物联合清宫术治疗，能有效清除病灶，但术中对子宫损伤较大，不利于术后恢复；宫腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除术，具有术野清晰、创伤小等优点，有利于减小术中子宫损伤，促进术后恢复。目前关于两种治疗方案应用效果尚存在争议。本研究选取60例CSP患者，探讨宫腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶清除联合清宫术应用效果，报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2019年1月我院收治的60例CSP患者，随机数字表法分组，各30例。其中观察组年龄20～43岁，平均(33.89±4.46)岁，停经时间43～55 d，平均(49.83±2.89)d，10例伴有下腹疼痛，24例停经后阴道不规则流血，距离上次剖宫产时间1～7年，平均(4.26±1.32)年，Ⅰ型9例，Ⅱ型21例。对照组年龄21～44岁，平均(34.03±4.89)岁，停经时间42～56 d，平均(50.02±2.94)d，8例伴有下腹疼痛，26例停经后阴道不规则流血，距离上次剖宫产时间1～7年，平均(4.35±1.25)年，Ⅰ型10例，Ⅱ型20例。两组年龄、停经时间、症状、距离上次剖宫产时间、疾病分型等资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1纳入标准 符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[3]中CSP的诊断及分型标准，CSP分型为I型、II型；孕周<12周；凝血4项检查正常；无心、肝、肾等功能严重异常；自愿签署知情同意书；无恶性肿瘤；生命体征平稳。

1.2.2排除标准 心电图检查异常者；肺动脉高压者；恶性心律失常者。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 予以药物联合清宫术。甲氨蝶呤(广东岭南制药有限公司，国药准字H20074246)50 mg/m2，经臀部肌肉注射，间隔3 d采集外周空腹静脉血，检测人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)，若给药7 d后β-HCG下降<10%，重复给药1次，至β-HCG下降>30%后后，实施超声引导下清宫术。术前嘱患者适当充盈膀胱，经腹部超声观察子宫纵横切面、双侧卵巢切面，确定病灶位置、形态等。全麻，常规消毒，采用负压吸刮清宫术，以超声纵切面为主，引导负压吸管等手术器械的进入方向和深度，以横切面为辅，观察宫腔病灶位置，吸管管口正对病灶，负压抽取快速吸出，再于超声引导下，缓缓拔出吸管，通过超声观察，确认清宫成功。刮宫操作时注意控制力度，避免伤及子宫肌层，待宫腔线清晰时视为手术成功。

1.3.2观察组 术前经臀部肌肉注射甲氨蝶呤1次，方法、剂量同对照组。常规静脉全麻，患者麻醉满意后取膀胱截石位，消毒铺巾，行妇科检查，置窥器，暴露、消毒宫颈，B超引导下进行宫腔镜下子宫瘢痕妊娠物电切联合清宫术，置入内镜，以90 mmHg作为宫腔压力，选取生理盐水作为膨宫介质，送入镜体至宫颈管，探查宫腔，可见病灶位于前峡部剖宫产切口凹陷处，扩张宫颈内口，胎囊样组织应用电切环轻轻刮出，电凝止血。再次探宫腔深度，进行全面的宫腔吸宫术，7号吸管吸宫2周，吸出新鲜蜕膜组织。镜检，采用宫腔镜电切环对子宫峡部剖宫产位置残留绒毛、蜕膜样组织及局部活动性出血处进行电切、电凝处理，电切功率80 W，电凝功率60W，依次电凝峡部凹陷处胎囊附着面止血，标本术后送病理。

1.4 观察指标

(1)比较两组手术时间、术中出血量、住院时间。(2)比较两组术后第3 d、第4 d β-HCG下降幅度、β-HCG转阴时间、月经来潮时间，β-HCG下降幅度基线均以术前为准。(3)比较两组术后妊娠物残留率(通过B超检查可见宫内回声异常)、并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况比较

两组手术时间比较，无显著差异(P<0.05)；观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 β-HCG、月经来潮时间比较

观察组术后第3 d、第4 d β-HCG下降幅度大于对照组，β-HCG转阴时间、月经来潮时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组β-HCG变化、月经来潮时间比较

2.3 妊娠物残留率、并发症比较

对照组8例妊娠物残留，观察组1例发生妊娠物残留，妊娠物残留率(26.67%、3.33%)组间比较，差异显著(χ2=4.706，P=0.030)；观察组1例术后发热，对照组2例发热，两组并发症发生率(3.33%、6.67%)相比，无显著差异(χ2=0.000，P=1.000)。

3 讨论

目前CSP尚缺乏统一治疗方法，多根据医院设备条件、患者病情等选取治疗方式[4-5]。甲氨蝶呤为常用引流药物，单一应用起效缓慢，故需联合清宫术进行治疗，但术中抽吸妊娠物、刮宫等操作会增加大出血发生风险[6]。

本研究采用宫腔镜下子宫瘢痕妊娠物电切术，在宫腔镜指引下进行操作，可减少或避免清宫术中误吸、漏吸、子宫穿孔等发生，准确分离、清除病灶，且能及时发现出血点进行止血处理，有助于减少术中出血量，减小创伤，同时联合清宫术可保证病灶充分清除，提高治疗成功率[7-8]。同时本研究还发现，观察组术后第3 d、第4 d β-HCG下降幅度大于对照组，β-HCG转阴时间、月经来潮时间短于对照组(P<0.05)，表明宫腔镜下子宫瘢痕妊娠物电切联合清宫术能加快β-HCG转阴，促进生理周期恢复。宫腔镜下子宫瘢痕妊娠物电切联合清宫术可清晰显示，能准确、彻底清除病灶，使β-HCG下降明显，故月经恢复周期较早。此外观察组并发症发生率与对照组相比，无显著差异(P>0.05)，提示两种术式均具有一定安全性。

药物联合清宫术一般适应于生命体征平稳、孕周<8周CSP，且术中、术后应做好前列腺素药物、缩宫素、球囊填塞宫腔等预防出血过多。宫腔镜下子宫瘢痕妊娠物电切联合清宫术应用优势明显，但要求术者具有较高熟练度，需经验丰富医师操作，术中根据需要加经腹部B超监测，可进一步提高操作准确性。同时术后应对患者进行随访，确认无妊娠物残留及月经恢复正常，并警惕盆腔粘连、子宫憩室等的发生。

综上述，宫腔镜下子宫瘢痕妊娠物电切联合清宫术治疗瘢痕妊娠成功率较高，可减少术中出血量，促进患者恢复，安全可靠。