经皮冠脉介入治疗术前缺血预适应对急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注后心律失常的影响

曾朝东，梁思宇，林嘉隆，吴浩龙

(广州市增城区人民医院心内科，广东广州 511300)

近年来我国急性心肌梗死(AMI)的发病率持续上升，每年新增加的AMI患者至少在 50 万人左右[1]。急性心肌梗死尤其是STEMI是临床常见的心血管急危重症，老年人的发病率较高[2]。STEMI的临床表现为胸骨后的剧烈疼痛、心电图ST段抬高、心肌损伤标记物升高等，且容易发生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症，死亡率较高[3]。对时间窗内(发病12小时)进行经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)尽快开通血管是临床首选治疗手段，可以减少心肌梗死的面积，改善左心室功能，降低病残率和死亡率。但闭塞血管再通后的再灌注也会导致部分患者心肌严重损伤，甚至部分病例出现致命的再灌注心律失常，患者若是心肌梗死前发生心肌缺血预适应，则其心肌收缩功能以及能量代谢都会得到增强，减轻心脏的顿抑程度，从而缓解因缺血导致的心肌超微结构改变，减弱再灌注时心肌细胞的凋亡作用。因此，本文主要研究PCI术前缺血预适应对STEMI患者再灌注心律失常影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院在2017～2018年收治的102例STEMI的患者进行回顾性分析，纳入标准:①患者根据胸痛症状、心电图相邻导联抬高、和/或心肌损伤标记物升高等诊断标准均确诊为STEMI，②符合急诊PCI指征。排除标准：①有手术禁忌症未进行PCI手术者；②有其他重要脏器的功能障碍。根据PCI术前 48 h 有无心肌缺血预适应表现，即在初次急性心肌梗死发病前 2天内，出现过 1 次及 1 次以上的阵发性心绞痛，且症状持续时间不超过15 min，将患者分为缺血预适应组和无缺血预适应组，缺血预适应组44人，无缺血预适应组58人，且均接受PCI术治疗，无缺血预适应组中男性 39 例，女性 19例，年龄 41 ～75(52.4±10.6)岁，缺血预适应组中男性26例，女性 18例，年龄 43～73(53.7±12.1)岁 ，两组患者在性别、年龄、BMI、血压等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

患者在入院后均接受急诊PCI术，术前常规负荷量的双抗血小板、调脂等，并根据患者血压、心率、心功能等情况加用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂 等治疗。

1.3 监测指标

缺血预适应组和无缺血预适应组再灌注心律失常、院内预后指标、心肌损伤指标。心律失常包括：SB(窦性心动过缓) 、AVB(房室传导阻滞)、 SA(窦性停搏) 等缓慢性心律失常，以及VP( 室性早搏)、PVT( 阵发性室性心动过速) 、AIR( 加速性室性自主心律) /VF( 室性心动过速) 等快速性心律失常。院内预后指标包括心力衰竭、心脏破裂、房室传导阻滞、心源性休克、室壁瘤、心室颤动/室性心动过速等情况的发生率。心肌损伤指标包括：血清乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白 I(cTnI)峰值浓度。

1.4 统计分析

使用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心律失常发生情况比较

缺血预适应组患者SA、SB、AVB等缓慢性心律失常发生率较无缺血预适应组更低，差异有统计学意义(P<0.05)，及两组PVT、VF、AIR、VP等快速性心律失常发生率无明显差异(P>0.05)，如表1。

2.2 PCI术后的预后情况比较

急诊PCI术后，缺血预适应组患者心力衰竭、房室传导阻滞情况的发生率明显低于无缺血预适应组，差异有统计学意义(P<0.05)，如表2。

2.3 心肌损伤指标比较

缺血预适应组患者血清乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白 I(cTnI)峰值浓度均比无缺血预适应组明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)，如表3。

表1 两组患者心律失常发生情况对比[n(%)]

表2 两组患者行PCI术后的预后指标对比

表3 两组患者心肌损伤指标含量对比

3 讨论

STEMI是一种常见病，发病时间短，病情进展快，发病后常伴随心律失常，心力衰竭甚至心源性休克，严重威胁患者的生命[4]，经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前治疗STEMI首选方法，但是闭塞血管再通后易出现心肌缺血再灌注损伤，心肌缺血再灌注损伤(MIRI)是指心脏在缺血状态时恢复血液灌注后，心肌组织的损伤加重，甚至出现不可逆性的损伤，常诱发心肌细胞电活动紊乱，导致心律失常加重、梗死面积增大、心功能衰竭等[5-7]。

在 1986 年美国 murry 博士首次提出了缺血预适应，他认为重复进行短暂、无害的缺血预适应可以刺激人体免疫系统采取一系列的应急保护措施，能够合成并释放缓激肽、腺苷等物质参与细胞能量代谢，从而减轻因缺血缺氧所带来的组织器官损伤，并减少心血管疾病的发生，降低心肌梗死、脑梗死以及猝死的发病率[8]，但由于急性心肌梗塞具有突发性，缺血预适应至今难以运用于临床[9]，因此目前心肌梗死前发生的心绞痛被公认为缺血预适应的临床替代指标；而且反复短暂性的心肌缺血可诱发侧支循环的建立，而侧支循环可最大限度维持梗死区域的血供，减少梗死面积、改善预后。

本次研究结果显示，术前有缺血预适应表现的患者SA、SB、AVB等缓慢性心律失常发生率较无缺血预适应表现的患者更低，差异有统计学意义(P<0.05)，而STEMI患者出现恶性心律失常，通常与梗死面积有关，并且影响患者预后。缺血预适应组心力衰竭、房室传导阻滞等预后情况的发生率明显低于无缺血预适应组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明缺血预适应可以有效减少急诊PCI术后并发症的发生。临床研究认为，心肌缺血预适应可以促使触发因子、中介物质与效应物质的释放，对心脏具有保护作用[10]。此外，心肌缺血预适应所具有的保护作用，与患者心肌局部代谢所产生的活性物质有关[11]。通过心肌缺血预适应，能够促使心肌侧支循环建立，为受损心肌提供潜在的供血途径，从而降低心肌损伤面积，避免严重心血管事件的发生。缺血预适应组心肌缺血再灌注损伤指标：LDH、CK、CK-MB、cTnI低于无缺血预适应组，差异有统计学意义(P<0.05)，通过监测STEMI患者的CK、CK-MB 峰值及cTnI 水平可，初步估算梗死面积，峰值越高，则患者心肌梗死的面积越大[12]，心肌缺血坏死越严重[13-14]， 结果表明缺血预适应可以减少再灌注时对心肌的损伤作用。

综上所述，PCI术前缺血预适应可以减少STEMI患者再灌注时心律失常的发生率，减轻心肌损伤，改善患者的预后。