前牙区即刻种植后边缘骨吸收和美学效果的评估

张宗颖，肖翼初，吕芳丽，黄世光

(1.南海经济开发区人民医院口腔科，广东 佛山 528237；2.中山大学中山医学院，广东 广州 510080；3.暨南大学口腔医学院，广东 广州 510632)

随着种植牙技术的日臻成熟以及患者对拔牙后无缺牙的需求，种植时机已成为种植牙技术的新焦点。传统的延迟种植技术，一般是在患者拔牙3～6个月后根据患者实际情况选择种植。过长的种植等待周期不仅影响患者拔牙后的日常生活，而且还可能由于牙周软组织萎缩、炎症等问题而影响种植效果[1]。近年来即刻种植随着骨引导再生技术的发展得以较大发展，取得了较好的临床效果[2-3]。在前牙种植方面，即刻种植以其成功率高、美学性好、咀嚼功能恢复快等特点，受到患者的喜爱。本文通过比较前牙区即刻种植与延迟种植后种植体边缘骨吸收和美学效果，对两种种植术的临床效果进行了评估。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年6月～2017年10月佛山市南海经济开发区人民医院口腔科收治的前牙缺损患者共86例作为研究对象，随机分为即刻种植组和延迟种植组，其中即刻种植组(42例43颗牙)男25例，女17例；年龄24～63岁，平均年龄(35.3±4.7)岁。延迟种植组(44例46颗牙)男26例，女18例；年龄22～66岁，平均年龄(36.9±4.1)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者均签署知情同意书。

患者纳入标准：(1)口腔卫生状况良好，身体可耐受种植手术，咬合基本正常，无明确影响种植体成功的不良嗜好；(2)需种植牙位与邻牙关系基本正常、牙龈正常。排除标准：(1)吸烟患者、未经控制的牙周病患者、严重的夜磨牙患者；(2)影响种植后骨吸收的相关骨质疾病；(3)其他影响种植的相关疾病。

1.2 消炎处理方法

所有患者在种植手术前、后均进行消炎处理，手术前3天开始服用抗生素。阿莫西林500 mg，每日三次，青霉素过敏者每日三次服用克林霉素150 mg，共持续3天。即刻种植组，采用微创法拔除无法保留的前牙。使用超声波和手动器械对拔牙窝进行清创。使用无菌纱布将盐酸多西环素和无菌盐水混合液放置在拔牙窝大约3 min，随后进行无菌盐水冲洗。术后服用非甾体类抗炎药物(依托度酸400 mg)3 d，同时每日两次葡萄糖氯己定含漱液漱口。

1.3 研究分组

1.3.1即刻种植组 术前拍摄锥形束CT及全景片，确定需拔除牙与周围软、硬组织的关系并提前制作临时冠。对患者种植位点及周边软组织采用阿替卡因肾上腺素注射液局麻，微创拔牙后对牙槽窝及周边组织进行清洗，反复清洗3次以上，以达到种植要求。测量种植位点及周边牙关系后，选用合适的Zimmer种植体植入牙槽窝，植入位置相对于拔牙窝中心偏腭侧。如种植体周边有骨缺损或与拔牙窝之间的间隙较大，则使用Bio-Oss骨粉填充、海奥生物胶原膜覆盖，水平牵引黏膜并进行缝合，初期稳定性达到30N·cm或以上，种植后2天内进行即刻临时冠修复，临时冠轻负载，术后7～9日拆线。根据患者情况3～4个月行永久性修复。

1.3.2延迟种植组 患者微创拔牙后3～6个月检查创口骨愈合情况，达到延迟种植要求后进行种植术。清洗患者种植位点及周边组织，对牙槽嵴行十字形切口进行翻瓣处理，在牙槽骨定位后预备种植窝，测量相关参数后选用合适的Zimmer种植体植入。如种植体周边有骨缺损，使用Bio-Oss骨粉填充，使用海奥生物胶原膜覆盖，牵引黏膜进行缝合，暂不负载。术后3～6个月行永久性修复。

1.4 评价指标

1.4.1种植成功 种植体无松动、无感染表示种植成功。

1.4.2骨吸收量 术后3、6个月行X线片复查，进行种植体边缘骨吸收量分析，吸收量越少表示其与牙槽骨结合越稳定。

1.4.3红色美学指数 (pink esthetics score,PES)和白色美学指数(white esthetics score,WES)评分 术后3、6个月对修复体进行PES和WES评估。PES是对牙龈等软组织的美学评分，分别评价近中龈乳头、远中龈乳头、边缘龈水平、牙槽嵴缺损、软组织形态、软组织颜色和软组织质地七项指标，用2-1-0评分系统评价，其中2分代表情况最好，0分代表情况最差，PES最高分为14分[4]。WES是对牙体硬组织的美学评分；分别评价牙冠颜色、牙冠表面质地、牙冠形态、牙冠外形轮阔、牙冠透明度五项指标，用2-1-0评分系统评价，其中2分代表情况最好，0分代表情况最差，WES最高分为10分[5]。完美美学效果：PES≥12且WES≥9；美学效果较满意：PES为8～11，WES为6～8；美学效果很差：PES<8或WES<6。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 即刻种植组与延迟种植组种植成功率比较

即刻种植组发生1例1颗种植体周围感染，41例42颗牙种植成功；延迟种植组发生1例1颗感染、1例1颗轻微松动，42例44颗牙种植成功，两组种植成功率差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组种植成功率比较

2.2 即刻种植组与延迟种植组种植体边缘骨吸收量比较

即刻种植组3、6个月后，种植体边缘骨吸收量(以mm为单位)与延迟种植组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组种植后3、6个月种植体边缘骨吸收量比较

2.3 即刻种植组与延迟种植组PES和WES比较

即刻种植组种植3个月后，PES、WES稍高于延迟种植组，但差异无统计学意义(P>0.05)。即刻种植组种植6个月后，PES、WES显著高于延迟种植组(P<0.05)，见表3。

2.4 典型病例

即刻种植组和延迟种植组典型病例图片见图1、图2。

表3 两组种植后3、6个月PES、WES评分比较

a：21残根；b：21位点即刻种植并佩戴临时冠后4周牙龈恢复情况；c：永久性修复后修复体口内正面观；d：12,11,21残根；e：种植体即刻植入后12周牙周组织恢复情况；f：即刻种植即刻临时冠修复后修复体口内正面观

图1 即刻种植即刻修复2例

a：32-42拔除术后3个月行种植术，术后2周牙龈恢复情况；b：3个月后修复体口内正面观示软组织成型情况；c：21缺失4个月行种植术，术后4个月基台就位情况；d：6个月后修复体口内正面观示近远中牙龈乳头恢复情况；e：21拔除术后3个月；f：种植术4个月后修复体口内正面观示牙龈恢复情况

图2 延迟种植修复3例

3 讨论

延迟种植术是常规种植修复的手段，技术成熟可靠。但由于患者拔牙后需等待创口恢复，较长时间缺牙，影响美观与日常生活[6]。而且在创口愈合阶段，可能会因为牙槽骨的吸收和改建造成牙龈萎缩，影响种植体植入位点及软组织形态，从而影响种植体的美学性[7]。另一方面，延迟种植手术相对复杂，时间长，复诊次数多，对患者在心理上和经济上均会造成一定的负担[8]。即刻种植可避免延迟种植的上述缺点，在拔牙后软组织形态良好、骨损伤小的状态下进行种植与修复，无需进行切口翻瓣，手术相对简单、术中操作时间短。因此，即刻种植不仅可减轻患者的心理负担，也能满足患者无长期缺牙的需求。已知许多因素可影响种植牙的成功与否，例如种植体的设计和材料、患者的受教育程度、依从性以及治疗后随访等都可能对种植效果有重大影响[9]。

延迟种植一般会有3个月左右的无负载愈合期，而即刻种植采用即刻修复，并采用临时冠诱导牙龈成形后再永久性修复。因此，为了保证种植体的初期稳定性，对即刻种植的植入条件提出了更高的要求。首先是种植体的植入深度，Weigl等[10]报道，即刻种植应当加大植入深度来保证种植体的初期稳定性，应多采用具有平台转移功能的锥形种植体。Canullo等[11]采用骨水平种植体对22颗前牙行即刻种植，2年内评估的结果显示种植体的稳定性较好，而且能够有效保护软、硬组织。其次是种植体的植入扭矩，目前普遍认为35N·cm是能够保证即刻种植后种植体初期稳定性的安全植入扭矩[12-13]。黄丞蔚等[14]对不同扭矩的即刻种植体进行了初期及中、长期的稳定性测试，提出高扭矩(>30N·cm)种植体的中、长期稳定性较为一致，而低、中扭矩种植体的初期稳定性则显著低于高扭矩种植体，这个报道与国内外其他相关文献报道基本一致[15-16]。

已有不少研究表明PES/WES指数适用于对前牙单齿种植体美学效果的评估[17]。本研究显示，即刻种植组与延迟种植组相比，在种植成功率和种植体边缘骨吸收量方面均具有可比性，且具有更短的治疗时间和更高的患者满意度，提示即刻种植能够取得良好的种植效果。我们的结果还显示，即刻种植组6个月的PES、WES评分均显著高于延迟种植组，提示即刻种植具有更好的美学效果，且随着种植时间的延长，其具有更快更优的美学恢复能力。即刻种植的美学效果主要得益于种植体周围良好的软、硬组织形态，定位良好，因此种植体的植入位置及邻牙关系更优。另一方面，可能与即刻种植后临时冠即刻修复有关。较大扭矩植入的种植体具有较好的稳定性，结合临时冠修复给予患者一定程度的即刻负载，患者在日常生活中适当的咬合力可能有利于牙槽骨损伤的恢复，促进骨的生长。此外，即刻种植术中无切口翻瓣，手术简单，减少复诊次数，对牙龈伤害更小。

目前的文献表明，拔牙后即刻或早期放置单冠种植体是一种可行的治疗方法，具有长期的存活率以及边缘骨水平条件与植入物相匹配的优点[18]。对即刻种植、咬合重建和临时修复种植体5年的随访结果显示，种植体边缘骨水平、种植存活率和美学效果保持稳定[19]。尽管即刻种植即刻修复是一种有效的治疗牙齿缺失的方法，但即刻种植必须对适应症患者及种植体进行严格的选择，种植术中应保证足够的种植扭矩，种植术后的种植体要有较高的初期稳定性，且应避免过度咬合等。