视网膜光凝术治疗增殖前期和增殖期糖尿病视网膜病变的疗效

杜彩媛，张峰，李素华，张志辉

(遂溪晶亮眼科医院眼科，广东 遂溪 524300)

糖尿病视网膜病变是糖尿病的眼部并发症之一，糖尿病不仅引起人体血糖值的增高，还可造成微血管的损伤，病程较长、血糖长期控制不佳及高年龄的糖尿病患者发生视网膜病变的风险较大，视网膜血管逐渐病变，供血出现障碍，视网膜水肿，视力逐渐下降，是导致成年人出现低视力及致盲的主要原因之一[1]。伴随着糖尿病发病率的增高，合并眼部并发症的风险随之提高，积极有效治疗糖尿病视网膜病变是阻止患者视力下降的重要干预措施，临床依据糖尿病视网膜病变进展将疾病分为增殖前期及增殖期，视网膜光凝术是一种激光手术，本文进行视网膜光凝术治疗不同分期糖尿病视网膜病变的效果比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月—2019年6月本院诊断为糖尿病视网膜病变患者为实验对象，依据2014年中华眼科眼底病学组[2]对糖尿病视网膜病变的分期标准分为增殖前期组与增殖期组。最后纳入研究有增殖期组79例(104眼)中，男性47例，女性32例，年龄波动在49～73(65.79±3.10)岁；1型糖尿病25例，2型糖尿病54例；糖尿病病程2.5～20(10.84±2.06)年。增殖前期组165例(198眼)，男性95例，女性70例；年龄波动在50～74岁，平均(66.64±3.56)岁；1型糖尿病65例，2型糖尿病100例；糖尿病病程2～21(11.04±2.46)年。两组基础资料具有同质性，可用于研究。

1.1.1研究对象纳入标准如下 (1)眼底造影检查中，增殖前期组患者的病眼内

均出现视网膜新生血管，增殖期组患者病眼内4个象限均出现明显的视网膜出血或者2个象限内的视网膜静脉出现串珠样、迂曲样改变，或者≥1个象限内发生视网膜内微血管异常病变，眼底造影显示毛细血管无灌注区在4DD以上[3]；(2)均有糖尿病病史；(3)均有不同程度的视力下降；(4)均可接受随访。

1.1.2排除标准 (1)血糖、血压控制不佳者；(2)白内障等眼部既往史导致

的视力严重损伤；(3)玻璃体出血史或者存在大出血风险；(4)血液系统疾病；(5)青光眼、视网膜脱离等眼部病变。

1.2 方法

完善所有患者的术前检查，包括视力、裂隙灯、眼压、血压、血糖、眼底等检查，掌握患者的视网膜病变情况，明确黄斑水肿程度、新生血管数量、毛细血管无灌注区域大小等，在同一组医生操作下进行视网膜光凝术治疗。仪器准备：半导体激光治疗仪(德国Zeiss公司生产)；仪器治疗参数：光斑输出功率为100至500 mW，光斑后极部直径为100至200 μm，光斑中周部直径200至350 μm，激光单次曝光时间为0.15至0.3 s，其中Ⅲ级光斑为中心出现明显的白色反应；照射范围：病变黄斑的颞侧2DD外—赤道壶腹部，视盘上、下及鼻侧外1.5DD—赤道壶腹部。第一次接受全视网膜光凝术治疗的患者，环形光凝在涡状静脉前后形成，各光斑之间的间隔距离为1个光斑直径，发射的光斑总数为1 000个至1 500个点，并分为3至4次完成发射。治疗中，出现黄斑水肿的患者，先对水肿的黄斑进行局部光凝；需要连续接受激光治疗的患者，在间隔4至7天后进行下一次的光凝手术。在治疗完成后，定时进行复查，必要时给予光凝追加治疗。

1.2 观察指标

以视力变化情况、并发症发生情况、眼底变化及视网膜病变变化情况作为观察项目。(1)观察干预前后视力变化，在手术前后参照国际标准视力表进行视力测定，进行视力改变判定，提高为视力改善程度≥2行，不变为视力无改变，下降为视力下降程度≥2行[4]。(2)观察干预后眼底变化，以眼底荧光血管造影检查结果为准，手术前的视网膜新生血管及毛细血管无灌注区完全消失，血管液性渗漏明显减少，黄斑水肿明显减轻，以上为显效；视网膜新生血管数量较治疗前有所减少，毛细血管无灌注区面积减小，血管液性渗漏减少，黄斑水肿有所减轻，为有效；手术治疗前后新生血管、毛细血管无灌注区、黄斑水肿均无改变或者恶化为无效[5]。(3)观察干预后视网膜病变变化，以间接检眼镜及眼底荧光血管造影检查结果进行判定，有效为治疗后视网膜水肿显著吸收，出血停止或明显减少，渗出物部分或完全吸收；稳定为视网膜情况几乎无改变；无效为视网膜的出血增加，新生血管生成，在光凝区域以外，出现新的毛细血管无灌注区[6]。(4)统计并发症发生情况，包括玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、白内障。

1.3 统计学分析

数据均录入SPSS 22.0统计学软件进行处理，用百分比表示计数资料，两组视力变化情况资料为等级资料，比较采用秩和检验；眼底变化总有效率、并发症发生率等进行χ2检验，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 两组干预视力变化情况的比较

在治疗后，增殖前期组视力改善情况优于增殖期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组眼底变化及视网膜病变变化比较

在视网膜光凝术治疗2个月后，经眼底荧光血管造影检查进行眼底复查，增殖前期组眼底改善总有效率显著高于增殖期组，差异具有统计学意义(P<0.05)；且增殖前期组的视网膜病变总改善率高于增殖期组(P<0.05)。

2.3 两组并发症的比较

增殖前期组并发症发生率低于增殖期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组视力变化情况比较(眼，%)

表2 两组眼底变化及视网膜病变变化比较

表3 两组并发症比较(眼，%)

3 讨论

视网膜光凝术治疗糖尿病引发的视网膜病变已经得到国内外一致认可，因此如何最大程度上提高激光治疗疗效并保证治疗的安全性成为临床眼科关注重点，苏东升[7]对非增生性糖尿病性视网膜病变(22眼中度及23眼重度)、增生性糖尿病性视网膜病变(15眼)同时予以全视网膜光凝术治疗后的效果进行观察，发现非增生性患者手术效果更佳，视力恢复更好。本文亦进行不同分期糖尿病视网膜病变接受视网膜光凝术治疗后的疗效及安全性分析，以探讨此类疾病治疗时机的重要性。

两组患者在视网膜光凝术治疗后视力下降均有所缓解，视网膜上的缺血区域被激光破坏，血管生长因子生成及含量得到抑制，控制了新生血管的生成；激光对病变的视网膜外层形成损伤与破坏，进而消除了视网膜外层的高耗氧，同时消除了视网膜外层的阻隔作用，利于脉络膜的氧向视网膜内层进行游散，从而为视网膜的供血供氧提供条件[8]；此外，激光减小或消除了视网膜上的缺氧区，改善了黄斑的血液供应，进而改善黄斑区的水肿程度，最终综合作用下阻止视力的下降。在组间比较中，增殖前期组视力提高率达到了35.35%，视力仍持续性下降的比例为9.60%，整体上的视力改善情况较增殖期组有明显的优势，数据结果表明了在糖尿病视网膜病变的增殖前期进行视网膜光凝术治疗，对患者的视力下降干预效果更加明显。

糖尿病视网膜病变后造成视力下降的原因在于机体高血糖环境下引起的眼底微血管增生与黄斑水肿渗出，新生血管导致的并发症对眼的损害是客观存在的，黄斑水肿可直接引起视力下降，疾病持续越久，黄斑水肿逐渐向弥漫性及囊样水肿进展，对视功能的不良影响增大，因此增殖期糖尿病视网膜病变患者在接受视网膜光凝术治疗后，即使新生血管得以控制或消除、黄斑水肿消退，但是既往造成的视力损害已然形成，视力提高与改善的困难较大。在糖尿病视网膜病变增殖前期，黄斑病变的程度较轻，以局部水肿为主，因此激光手术后有较大的视力提高概率，预后更好。本文中，笔者对接受手术的302眼均进行了短期的疗效观察，在预定的2个月随访及随诊后，增殖前期组的眼底改善有效率高于增殖期组，且视网膜病变改善总有效率高于后者；眼底荧光血管造影检查中，针对所有既往视网膜新生血管未退及毛细血管无灌注区未见消失的患者进行视网膜光凝术追加治疗，符合以上情况的增殖前期组患者有23眼、增殖期组26眼；增殖前期组中有4眼进展为增殖期视网膜病变，增殖期组中4眼接受了玻璃体切割术。证明了糖尿病视网膜病变越早接受激光治疗，其效果越好、预后越佳。

并发症是评价治疗方案安全性的客观指标，在术后随访期间的并发症统计中，增殖前期组并发症发生率较增殖期组低，对发生的6例玻璃体积血患者进行积极的药物处置，积血全部吸收；2例白内障患者中，1例为有白内障既往史，视网膜光凝术后出现白内障病情加重，并发症发生率低于增殖期组，表明了在增殖前期进行激光手术的可行性。但是，谢林英等[9]学者在其研究中提出，增殖前期患者的黄斑阈值敏感度由术前(16.12±1.72)dB降至术后的(15.84±1.48)dB、中心30°视野平均阈值敏感度由术前的(16.52±1.46)dB降至术后的(12.19±2.05)dB，中心30°视野平均阈值敏感度的下降有统计学意义，说明视网膜光凝术可引起视野的下降，本文并未进行手术前后的视野情况评估，经查阅相关资料后认为，虽然激光在理论上对视网膜的神经纤维层是安全无害的，但在视网膜光凝术操作中，选取的激光方法(次全视网膜光凝术或全视网膜光凝术)、激光参数等的差异，可对视网膜细胞形成破坏，干扰了视觉感受器对光传入信息的接受能力，因此导致视野的损伤。基于上，相较于糖尿病视网膜病变增殖期，在增殖前期果断进行视网膜光凝术治疗有积极意义，解决新生血管的不良影响，明显的改善眼底循环，保持甚至促进视力恢复，但本文尚未进行长期随访研究，对手术的长期疗效尚未验证，同时缺乏视野改变方面的数据支持，为研究的不足之处。

综上所述，糖尿病视网膜病变增殖前期进行视网膜光凝术治疗是安全可行的，疗效较增殖期更加明显，针对此类患者应尽早的接受激光手术治疗。