柴桂温胆定志汤治疗抑郁症失眠阳郁痰阻证的随机对照研究※

周培培 郝万山

（1 北京市鼓楼中医医院内科，北京 100009；2 北京中医药大学，北京 100029）

抑郁症以持久情绪低落，悲观萎靡，悲痛欲绝为主要表现，已经成为当今社会的一种高发心理疾病。抑郁症患者生活质量下降，影响甚至丧失社交、工作和学习能力，严重者自杀成功率高。失眠不仅仅是抑郁症伴随的躯体症状，也很有可能是抑郁症的独立风险因素，失眠和抑郁之间存在着复杂而密切的正相关联系［1］。抑郁症失眠治疗周期长，见效缓慢，复发率高。针对单一抗抑郁药物难以收到满意疗效［2］，西医治疗存在依赖性和不良反应较大的问题。北京中医药大学首都国医名师郝万山教授运用自拟经验方柴桂温胆定志汤治疗抑郁症的临床效果卓越，深受患者赞誉，但其对睡眠的改善作用及对抑郁症的具体疗效尚未阐明。本研究旨在探讨柴桂温胆定志汤是否能加强西药常规治疗的疗效及减轻西药不良反应，以达到减毒增效的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年1月于北京市鼓楼中医医院和北京中医药大学国医堂门诊就诊患者69例。运用SAS统计软件，按参加单位的病例分配数及随机比例生成随机数字分组表，治疗组与对照组按1∶1分配。最终入组治疗组34例，对照组35例。对照组中男15例，女17例；年龄20～68岁，平均41.56岁；病程3～12个月，平均（6.00±2.22） 个月。治疗组男14例，女17例，年龄18～67岁，平均41.58岁；病程3～12个月，平均（5.81±2.22） 个月。2组病例的年龄、性别、病程差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组研究对象一般临床资料比较 (例)

1.2 纳入标准 参照CCMD-3（《中国精神障碍分类与诊断标准的第3版》） 诊断［3］符合抑郁症标准且符合中医辨证属阳郁痰阻证患者为研究对象。阳郁痰阻证为中医复合证型，主证为阳郁证，兼证为痰浊阻窍证；病程大于3个月；HAMD量表总分≥20分［4］；匹兹堡睡眠质量指数量表评分总分≥10分［5］；血常规、肝肾功能、心电图常规检查正常者；患者知情同意，自愿参与本次研究。

1.3 排除标准 2周内抗精神病、抗抑郁、镇静催眠类药物应用者；严重躯体疾病以及其他精神疾病患者。

1.4 剔除标准 ⑴误纳；⑵误诊；⑶依从性差，不能按医嘱用药。剔除的病例需说明原因，其病例报告表保留备查。不作疗效统计分析，但至少接受1次治疗，且有至少1次安全记录者，参加不良反应分析。每组脱落2例，最终治疗组32例，对照组33例。

1.5 给药方法 对照组口服盐酸帕罗西汀片单药治疗，初始剂量20 mg/天，（国药准字H20031106，药品规格：20 mg/粒，生产批号：008A17027）随后依照患者病情适当增减用药剂量，每日用药剂量≤40 mg/d，持续服药4周。

治疗组在对照组治疗基础上给予柴桂温胆定志汤（柴胡、黄芩、桂枝、炒白芍、陈皮、法半夏、党参、茯苓、石菖蒲、远志、酸枣仁、炙甘草等）1剂/天，颗粒剂温水冲服，日2次，持续服药4周。1.6观察指标 观察并比较治疗前与治疗后的匹斯堡睡眠质量指数（简称PSQI）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、观察2组头晕、乏力、恶心呕吐等胃肠道反应、嗜睡的用药不良反应。

1.7 疗效评定标准 （1）以HAMD评分减少率为依据，减少率75%以上为痊愈，50%～74%为显效，25%～49%为有效，25%以下无效，有效率=（有效+显效+痊愈）例数/总例数×100%。（2）以PSQI评分减少率为依据，减少率75%以上为痊愈，50%～74%为显效，25%～49%为有效，25%以下无效，有效率=（有效+显效+痊愈）例数/总例数×100%。

1.8 安全性指标 治疗前后行血、尿、便常规，肝肾功能等生化检查，作为安全性指标评价标准。

1.9 不良事件的程度及处理 轻度：有症状出现，但能很好耐受，不需对症处理及停药；中度：症状影响正常生活，患者难以忍受，需要停药或对症处理；重度：症状严重，危及患者生命，致死或致残，须立即停药或紧急处理。

1.10 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件对该研究的数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后HAMD评分对比 2组患者的HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前相比，治疗4周末，HAMD评分有显著改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），其中治疗组HAMD评分优于同期对照组，2组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组治疗前后HAMD评分比较 （x±s，分）

研究表示联合应用柴桂温胆定志汤较单独使用盐酸帕罗西汀片能更有效改善患者的抑郁情绪。

2.2 2组治疗前后PSQI评分对比 2组患者的PSQI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗前后的PSQI评分有显著改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），其中治疗组PSQI评分优于同期对照组，2组差异有统计学意义 （P＜0.05），见表 3。

表3 2组治疗前后PSQI评分比较 （x±s，分）

研究表示联合应用柴桂温胆定志汤较单独使用盐酸帕罗西汀片能更有效改善患者的睡眠质量。

2.3 2组患者不良反应发生情况的比较 见表4。

表4 2组患者不良反应发生情况的比较 (例)

2组治疗前后血、尿、便常规，肝肾功能等生化检查均未见明显异常。

3 讨论

抑郁症是一种常见的情感障碍类精神疾病，失眠为抑郁症常常伴随的重要症状之一，研究显示原发性失眠症可以使患者的抑郁水平升高［6］，因此在治疗抑郁症时应把失眠作为重点干预对象。当代中医一般将抑郁症归为中医“郁病”，认为肝主疏泄，治疗抑郁症大多由肝论治。郝万山教授尝试运用中医经典中的思维方法，从少阳胆和三焦论治，提出“阳郁痰阻”为抑郁症重要病机之一。创制柴桂温胆定志汤治疗抑郁症取得令人满意的疗效。近十年，本课题组对柴桂温胆定志汤进行了较深入的研究，取得了一定成果。陈建等人研究表明柴桂温胆定志汤高、中剂量组不同程度地提高大鼠海马BDNF和TrxB的表达，并提高5-HT、GABA的含量，降低Glu含量。从而提高脑单胺类神经递质的含量，而且能使兴奋性氨基酸与抑制性氨基酸趋于平衡，可能是本方抗抑郁的机制之一［7-8］。陈鹏启、黄丽萍分别研究柴桂温胆定志汤对于脑卒中后抑郁治疗均有着明显改善［9-10］。

郝万山教授从《黄帝内经》中循证抑郁症发病原因，《素问·四气调神大论》：“春三月，此为发陈。”一年之中的春季，一日之中的寅卯辰（3～9点）的阳气称少阳、一阳，阳气运动趋向是展发，支配着自然界一切生物的生命活动。如果春季、清晨的少阳之气展发无力，则影响万物一天甚至一年的生长发育，则抑郁症患者通常具有晨重夜轻及典型的季节性发作特点［11-12］。人体少阳中胆附于肝，具有藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火的功能。三焦是水火气机的通道，是气化的场所，是元气之别使，内寄相火。少阳的阳气展发疏泄的运动趋向对五脏六腑的新陈代谢、心阳心火的振作、肝气的疏泄条达、脾胃的升降、肺气的宣发肃降、太阳表气的布达、精神情志的欢畅，以及细胞的代谢，都有着决定性的促进激发调节控制作用，在《内经》叫少阳主枢，一人之计在于胆和三焦。天人相应，若春季和清晨少阳阳气郁闭或者不足，肝胆木气展发布陈无力，三焦气机运行不畅，导致少阳宣通上下，布达内外，疏泄展发功能失调，通行、元气、运行水谷及水液的通道受阻，则形成气机郁遏、痰浊蒙蔽、心神失养的阳郁痰阻证，以情绪抑郁、代谢低下、少语、少动、少食、记忆力下降、工作学习效率低、注意力不集中等为表现典型的抑郁症症状。因此，郝万山教授认为阳郁痰阻证为导致抑郁症的关键治病因素之一。治疗以和少阳，益心胆，化痰浊，宁神志为法，首创少阳立论治疗抑郁症方剂：柴桂温胆定志汤。由柴胡桂枝汤、温胆汤以及《千金要方》中的定志小丸组合而成。柴桂温胆定志汤历经郝万山教授30多年的反复临床验证，验证其对于抑郁症的治疗行之有效，笔者经过临床研究发现，柴桂温胆定志汤不仅治疗抑郁性效果明显，对于睡眠质量也有着积极影响［13］。

综上所述，针对抑郁性失眠患者，帕罗西汀联合柴桂温胆定志汤是一种科学有效的治疗方案，可有效降低抑郁状态，改善睡眠质量，减少抗抑郁药物的副作用，值得推广和应用。