神经内外科住院患者耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌临床调查

段雪亚 韩成义 蒋雪松△

1)周口市中心医院，河南 周口 46600 2) 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

近年来，随着广谱抗菌药物的使用、免疫抑制剂的应用以及侵入性操作的开展，泛耐药菌及多重耐药菌的感染率持续上升，严重影响医疗质量和患者安全[1]。耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(Carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)感染的暴发流行已在很多国家和地区报道[2-8]。最新的Meta分析显示，CRE感染患者发生死亡的风险是碳青霉烯类敏感肠杆菌科细菌感染患者的2.05倍[9-15]。大部分住院的神经疾病患者尤其是重症患者，身体状态欠佳、抵抗力差，一旦发生CRE将极大地增加临床治疗的难度。某医院长达7 a的监测显示，CRE感染患者中神经外科比例最高[16-21]。研究显示，CRE菌株主要分布在重症监护室、神经外科和呼吸内科病房[22-26]。因此，本研究分析2014—2017年某三甲医院神经疾病患者CRE的分布和耐药特征变化，为临床制定科学合理的诊疗方案提供科学依据。

1 资料与方法

1．1 资料来源 2014-01-01—2017-12-31检验科细菌室，对临床住院患者送检的痰液、分泌物、尿液、血液、无菌体液、脓液等标本分离培养，共培养出174株CRE菌株。

1．2 菌株鉴定及药敏结果 仪器与试剂：DL-96迪尔细菌测定系统，系列试剂包括微孔反应板和辅助试剂(珠海迪尔生物工程有限公司)。分离、鉴定及药敏试验：细菌分离按《全国临床检验操作规程》，细菌鉴定及药敏试验采用DL-96迪尔细菌测定系统随机体外诊断试剂板，结合患者因素和送检标本质量综合分析，药敏结果参照美国临床实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)标准[27]判定。

1．3 方法 采用回顾性分析方法，对神经疾病患者CRE的病区分布、标本类型、菌种分布和药敏实验结果进行归纳与总结。

1．4 统计学分析 采用WHONET和SAS软件进行统计学分析。分布资料采用例数和构成比表示，耐药率变化采用趋势性χ2检验分析，检验水准为双侧=0.05。

2 结果

2．1 CRE菌株病区分布 CRE菌株的病区分布以神经重症监护病区(52.87%)为主，其次是神经外科病区(36.21%)。见表1。

2．2 CRE菌株标本分布 CRE菌株标本类型以痰液为主，占93.10%，其次是尿液(3.45%)、血液(1.72%)等。见表2。

2．3 CRE菌种分布 636株CRE菌株中，主要为肺炎克雷伯菌(151株)和大肠埃希菌(11株)，占93.10%。见表3。

2．4 CRE对常用抗菌药物的耐药率 CRE对常用抗菌药物具有较高耐药率，其中氨苄西林的耐药率甚至达到100%，但对头孢他啶/棒酸的耐药率为0。趋势性检验结果显示，2014—2017年CRE对常用抗菌药物耐药率逐年增加(P<0.05)；但呋喃妥因、庆大霉素、亚胺培南、头孢吡肟、米诺环素无显著变化(P>0.05)。见表4。

表1 CRE菌株病区分布

表2 CRE菌株标本分布

表3 CRE菌种分布

表4 CRE对常用抗菌药物的耐药率

3 讨论

2014—2017年神经疾病患者分离的CRE菌株主要分布于神经重症监护病区(52.87%)，所占比率高可能与患者病情危重、抵抗力低下、侵入性操作等危险因素有关[28-32]。同时，Meta分析显示，患者入住重症监护科者发生CRE感染的风险是非入住者的11倍[33-35]。CRE菌株标本中，93.10%来源于痰标本，与肺部感染患者碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染风险高一致[36-40]。肺部感染患者CRE感染风险高，这可能与患者使用呼吸机、自身抵抗力低、病情重等有关。但痰液标本污染率高，临床工作中应结合患者病情判定感染状况。CRE菌株以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主(93.10%)，与其他研究报道一致[41-45]。

趋势性检验显示，2014—2017年神经疾病患者CRE对大多数常用抗菌药物耐药率逐年增加(P<0.05)。目前尚无治疗CRE感染的特效抗菌药物，为应对CRE对常用抗菌药物不断上升的耐药率，需提高病原学送检率并根据药敏结果合理选用抗生素，同时还须根据抗生素合理应用基本原则，加强外科围术期及内科预防用药管理[46-49]。替加环素可用于治疗CRE感染，其抗菌作用不受β-内酰胺酶的影响[50-53]。但纳入15个研究的Meta分析显示，替加环素单独治疗CRE严重感染的疗效不佳，死亡风险反而较高[54-58]。多黏菌素对CRE有良好的体外抗菌活性，但有明显的肾毒性。Meta分析显示，联合用药能够提高患者生存率，且不增加多黏菌素的肾毒性[59-62]。因此，临床上推荐采用替加环素、多黏菌素类、碳青霉烯类、磷霉素等二联或三联治疗CRE感染，但治疗方案仍需优化。CRE对头孢他啶耐药但对头孢他啶-棒酸敏感，可能与棒酸抑制产ESBLs酶活性、提高头孢他啶对CRE敏感性有关，这可能为CRE的治疗提供一种新的思路。WHO提出，CRE是目前最需要研发新药的控制的多重耐药细菌之一[2]。在CRE的特效药问世之前，不仅要根据抗生素应用基本原则合理使用抗生素，还要评估CRE感染的高危因素并进行针对性的干预，以减慢CRE形势的恶化。

2014—2017年神经疾病患者CRE对大部分常用抗菌药物的耐药率逐年上升。面对严峻的CRE防控形势，亟需根据CRE分布和高危因素对神经疾病患者进行针对性地干预并合理选用抗生素，确保医疗质量和患者安全。