新疆牧业地区居家老年人失能程度与照护时间的调节与中介效应*

石河子大学医学院(832002) 马文娟 王玉环 黄 伟

【提 要】 目的 探讨新疆牧业地区居家主要照护者健康状况对所照护的老年人失能程度与照护时间之间的调节和中介效应。方法 采用居家照护时间评估量表、日常生活活动能力量表及自评健康状况问卷对335名新疆牧业地区哈萨克族居家失能老年人及其主要照护者进行调查,并进行回归分析,检验照护者健康状况在老年人失能程度与照护时间之间的效应关系。结果 老年人失能程度与照护者健康状况交互作用项的标准化回归系数为β =0.067,P<0.05。以照护者照护时间为因变量的回归方程在引入交互作用项后ΔR2=0.004,P<0.05,说明照护者健康状况在照护时间与被照护者失能程度间起一定调节作用。照护者健康状况的中介效应回归系数显著(P<0.001),中介效应占总效应10.01%,说明照护时间主要受被照护者失能程度影响,其次是通过照护者健康状况产生影响。结论 新疆牧业地区居家主要照护者健康状况在老年人失能程度与居家照护时间之间起一定的调节作用和部分中介效应。

随着全国老龄化的加重,主要以哈萨克族居民为主[1]的新疆牧业地区也进入老龄化状态。由于特殊的自然历史环境特点,哈萨克族失能老年人主要选择居家照护为主[2],其照护者多为不计报酬的被照护者子女[3]。长期照护失能老年人除了占用照护者正常劳作时间外,还给牧业地区本不富裕的哈萨克族居民家庭带来不可估计的经济负担[4]。本研究前期发现，哈萨克族失能老年人居家照护者经济负担较汉族与维吾尔族重且给予相应干预措施后仍无法改善[5]，提示对牧业地区哈萨克族居家照护者提供相应政策支持及照护费用补偿的必要性和紧迫性。对长期照护失能老年人给予一定的照护费用补偿的前提是进行卫生经济学评价。研究表明，居家照护时间常反映照护服务数量[6],且照护时间成本在各项社会照护成本中所占比重最高[7]。因此,准确测量居家照护者照护时间[8],并在保证照护质量的前提下尽量缩短照护时间是合理经济学补偿的前提。照护者照护时间受多种因素影响,其中失能程度在众多影响照护时间的因素中所占比重最高,失能程度越重的老年人自理能力越差,所需照护时间越长[9]。也有研究表明居家主要照护者健康状况与其所提供的照护时间呈正相关[10]。居家照护者照护时间与老年人失能程度、主要照护者健康状况三者间如何作用，其机制尚未见报道。因此本研究以照护时间为因变量,假设：①居家主要照护者健康状况在老年人失能程度与照护时间之间起调节效应;②居家主要照护者健康状况在老年人失能程度与照护时间之间起中介效应。本研究将对假设进行验证,深入探究三者间作用机制,以便有针对性对新疆牧业地区哈萨克族居家主要照护者照护时间成本进行补偿。

对象与方法

1.对象

于2017年9月至2018年2月对新疆牧业地区哈萨克族居家失能老年人及其主要照护者进行调查。采用便利抽样法选取塔城地区裕民县下辖3个乡的14个村庄及1个牧场和阿勒泰地区福海县下辖3个乡的16个村庄作为调查地区。失能老年人纳入标准:①年龄≥60岁新疆牧业地区哈萨克族老年人,且丧失部分或者全部日常生活自理能力(actirity of daily living scale,ADL量表筛选);②当地常住居民;③对本研究知情同意并配合调查者。居家照护者纳入标准:①年龄≥18岁,是60岁及以上新疆牧业地区哈萨克族失能老年人居家主要照护者,如有多位,由被照护者指定1位为主;②属家庭内或氏族内成员,且不收取任何照护费用;③照护时间≥6个月;④对调查知情同意并配合者。排除标准:认知障碍或无法正常表达,拒绝配合完成问卷者。本研究获得石河子大学医学院学术伦理委员会批准。本次研究最终共回收352份问卷,其中有效问卷335份,有效问卷回收率为95%。

2.工具

(1)日常生活活动能力量表(katz activing of daily living scale,KatzADL):由美国的Lawton和Brody制定,用以评定老年人的日常生活活动能力,反映其失能程度(ADL),分为完全可以做、有些困难、需要帮助和自己完全不能做4个等级，分别记1～4分,总分最低14 分,属于完全正常;> 14 分,有不同程度功能下降;得分越高,失能程度越重;最高56分。鉴于哈萨克族老年男性有不做家务的风俗习惯,将“是否由于健康及记忆原因导致老年人活动受限”放在评估失能程度每项指标前，以此评估并确定被照护者是否真正由于失能导致。对50名牧区哈萨克族居家失能老年人进行预调查,此量表Cronbach α系数为0.928。

(2)居家照护时间评估量表:自行编制,量表分为躯体活动照护时间(activity of daily living time,ADLT)、日常家务活动照护时间(instrumental ADLT,IADLT)、监护时间及精神心理照护时间四个维度，共19个条目。预调查结果显示,Cronbach α系数为0.875。

(3)自评健康状况问卷(self-rated health status quection,SRH):依据Likert 5级评分法将自评健康状况划为“1=好”、“2=较好”、“3=一般”、“4=不太好”、“5=不好”五个等级,分别记为1～5分,以分类变量计算时将“好”、“较好”、“一般”划为良好,“不太好”、“不好”划为较差。

3.统计方法

利用SPSS 23.0对数据进行统计分析,主要包括相关分析及调节、中介效应检验。(1)将被照护老年人ADL、居家照护时间、主要照护者SRH做两两相关分析;(2)调节效应检验:应用层次回归法进行:照护时间作为因变量,第一步纳入照护者性别、年龄这两个控制变量;第二步为降低多重共线性对结果的干扰[11-12],将老年人ADL与照护者SRH得分进行中心化处理[13-14],并做照护时间对老年人ADL与照护者SRH的回归;第三步做照护时间对老年人ADL×照护者SRH的回归。如果乘积项回归系数显著,则存在调节效应。但若ΔR2较小,据简单斜率检验法[12],计算照护者SRH为平均数正负一个标准差时,被照护老年人ADL对居家照护时间的预测作用,绘制调节效应分析图,进一步验证调节效应。(3)中介效应检验:依据中介效应检验程序[15]建立三个回归方程:①Y=cX+e1;②M=aX+e2;③Y=c’X+bM+e3(Y为居家照护时间,X为老年人ADL,M为居家主要照护者SRH),依次检验方程系数c、a、b及c’是否具有统计学意义来判断中介效应是否存在。其中P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.各变量相关分析

Pearson相关分析结果显示,被照护老年人ADL与照护时间、主要照护者SRH均正相关(r=0.841,P<0.001；0.388，P<0.01),照护时间与主要照护者SRH正相关(r=0.511,P<0.001),为进一步检验调节、中介效应奠定了基础。

2.调节效应检验

由表1模型3可知,老年人ADL×照护者SRH的回归系数有统计学意义,其标准化回归系数为0.067(P<0.05),ΔR2= 0.004(P<0.05),居家主要照护者SRH 在被照护老年人ADL与照护时间之间存在调节效应。因ΔR2较小,绘制调节效应分析图。由图1可知，照护者SRH较差和良好组的老年人ADL均能预测居家照护时间(简单斜率simple slope = 0.261,0.221;t= 24.234,15.447;P<0.001),照护者SRH良好组的老年人ADL越重，其居家照护时间越短。假设①被验证。

表1 层次回归分析结果(n=335)

*:P<0.05,**:P<0.001。

图1 调节效应分析图

3.中介效应检验

由表3可知居家主要照护者SRH在被照护老年人ADL与照护时间之间的中介效应显著,回归系数c’显著,且ab与c’同号,说明照护者SRH属于部分中介效应,中介效应占总效应的比例为a×b/c=10.01%,即被照护老年人ADL对居家照护时间的效应中,有10.01%是通过照护者SRH间接影响的。假设②被验证。

表3 照护者自评健康状况的中介效应检验结果(n=335)

讨论

既往在研究关于失能老年人居家照护时间问题上,学者们更多关注被照护者失能程度对照护时间的影响,忽略了照护者本身健康状况对照护时间的影响。新疆牧业地区居家主要照护者健康状况的调节效应检验结果显示,照护者健康状况能够影响不同失能程度老年人对居家照护时间关系的强弱,即健康状况较差的照护者照护失能程度较重老年人时,照护时间要高于健康状况较好者。分析其可能原因:其一,本研究失能老年人主要照护者中75.2%是其子女,子女照护者健康状况远高于配偶照护者。由于配偶照护者年龄较大、文化程度较低、照护能力较弱、照护负担较重,在照护同样失能程度老年人时均会间接降低照护者照护效率,延长照护时间，同样，有学者也发现健康状况相对较差的失能老年人配偶照护者会花费大量时间完成照护活动[16-17]。其二,被照护者失能程度越重,自理能力越差,日常家务活动甚至基本日常生活活动需要他人完成,所需照护时间必然会高于失能程度较轻者,在居家照护者健康状况较差的状况下会加重照护者负担,从而延长总照护时间,说明失能程度较重及照护者健康状况较差二者共存时,对照护时间延长有交互作用。

新疆牧业地区居家主要照护者健康状况的中介效应检验结果显示,照护者健康状况在老年人失能程度与照护时间之间起部分中介效应,即老年人失能程度一方面直接对照护时间起作用,另一方面通过影响居家主要照护者健康状况起作用,即长时间、高强度的照护失能程度较重的老年人,照护者身体健康状况会受到不同程度影响。虽然牧区居家主要照护者以老年人子女居多,与配偶照护者相比,子女年龄较低、身体素质相对较好,但基于牧区医疗救助体系落后,老年人几乎完全由居家照护者照护,其失能程度越重,照护需求量越大,导致照护者健康、精神、社会生活和经济方面照护负担加重[4]、甚至出现焦虑抑郁等不良心理情绪,长此以往照护者身心耗竭较多,健康状况会变差,间接延长居家照护所需时间。

综上所述,在新疆长期照护保险体制尚未启动、未富先老的情况下,对牧区失能老年人居家照护时间这一问题进行深入研究并为相关政府部门进行科学合理经济补偿提供建议时,不应忽视居家主要照护者健康状况这一重要指标,应优先给予失能程度较重的老年人且健康状况较差的居家照护者照护时间成本补偿,从而缓解牧区居家主要照护者照护负担,提高居民生活质量,同时降低国家在新疆牧业地区的养老财政支出。