基于分级诊疗背景的徐州城市居民基层首诊意愿分析*

李寒寒 苗春霞△ 姜金星 卓 朗 王问海 郑 娟 孙 泓 赵世鸿

1.徐州医科大学卫生政策与健康管理研究中心(221004) 2.徐州市卫生与计划生育委员会卫生应急办公室

【提 要】 目的 了解分级诊疗制度下徐州城市居民基层首诊意愿及其影响因素,以合理优化居民就医意愿。方法 采用分层随机抽样的方法,对徐州市城市居民进行结构式问卷调查，主要内容包括城市居民的基本信息、就诊意愿情况等。结果 710例城市居民中,发生常见病时,75.8%首选基层医疗卫生机构就诊,主要原因是距离近、候诊时间短、收费低、就医手续简单。多因素logistic回归分析结果显示,文化程度低、医疗费用低、与基层医疗机构近、有基层就医经历(OR=2.548)、知晓分级诊疗制度(OR=1.882)、支持分级诊疗制度(OR=1.710)、认为有必要开展双向转诊(OR=1.563)的居民首选基层医疗卫生机构的就医意愿较高。结论 徐州城市居民基层首诊意愿趋于合理,各级医疗行政部门应与医院相互协作，宣传分级诊疗制度。

基层首诊是分级诊疗制度的重要内容,实施基层首诊制度能够使基层用较少的资源来解决大多数健康问题,促使病人合理分流,缓解医疗资源供需矛盾,实现医疗机构之间上下联动。目前,医疗服务的复杂性、各级医疗机构发展不均衡等问题在实践中难以明确基层医疗卫生机构的具体医疗服务[1]。因此,本研究从徐州城市居民基层首诊意愿出发,探讨影响分级诊疗制度下居民基层医疗卫生机构首诊就医意愿的因素,为早日形成完善合理的就医秩序及十九大“健康中国”战略提出的全面建立优质高效的医疗卫生服务体系提供对策建议。

对象与方法

1.对象

采用分层随机抽样的方法,按照徐州市经济发展水平好、中、差分层,每层随机抽取1县区,共随机抽取6个社区750例城市居民。选取无认知障碍的成年居民在获取知情同意后，进行问卷调查,有效回收710份问卷,有效回收率为94.7%。

2.主要概念界定

常见病是指在日常生活中比较常见和很容易遇到的疾病,能够通过门诊就医、服药、休息或者自我治疗的疾病(如感冒发烧)。病情较重指《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的25种重大疾病。本研究常见病主要由与城市居民的访谈决定,即感冒、发烧、咳嗽等基层医疗卫生机构能够及时解决的疾病。

3.研究方法

采用自行设计的结构式问卷,挑选经专业培训合格后的调查员深入社区进行面对面调查。内容包括:(1)基本信息:性别、年龄、文化程度等;(2)分级诊疗制度的认知情况:是否知晓、是否支持分级诊疗制度等;(3)基层首诊意愿情况:患病时首选就诊机构等。本研究预调查共收集50份徐州某社区居民在分级诊疗制度背景下的就医意愿,调查表参考大量国内外文献,运用德尔菲法及核心小组讨论并结合业内专家的指导意见修改完善,得出最终调查表，保证其具有较高的内容信度。本调查表的重测信度r=0.905,经内部一致性检验得出,Cronbach’s α=0.815,说明该调查表信度较好,适合问卷调查。

4.统计学处理

采用EpiData 3.1软件建立数据库进行双录入,采用SPSS 19.0软件进行数据分析。单因素分析采用χ2检验、秩和检验;多因素采用logistic回归分析,检验水准α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本情况

710例城市居民中,男365例,女345例;年龄以60～69岁最多,占23.0%,40～49岁及50～59岁居民分别占19.2%及19.4%。文化程度上，初中227例(32.0%);职业较多为自由职业者(25.9%),离退休178例(25.1%),企事业单位165例(23.2%),个体工商户116例(15.5%),农民和无业分别为44例(6.2%)和23例(3.1%);去年平均月收入1000～2999元311例(43.8%);医疗费用100～999元276例(38.9%);有基层就诊经历344例(48.5%)。

2.就医意愿及原因

710例居民中,出现常见病时,406例(57.2%)居民首选社区卫生服务机构就诊,132例(18.6%)选择药店,100例(14.1%)选择区级医院,72例(10.1%)选择市级医院。病情较重时,614例(86.5%)民成首选市级医院,区级医院55例(7.7%),社区卫生服务机构41例(5.8%)。徐州城市居民在不同疾病状态下就医原因不同(多选)。常见病时选择社区卫生服务机构的主要原因是距离近;选择市级医院的主要原因是医技水平高和医保定点;选择区级医院主要原因是距离近、服务好、医疗水平高和医保定点;选择药店的主要原因是病情轻。病情较重时,选择市级医院的主要原因是医疗设备好和医保定点,详见表1。

表1 不同疾病类型首选医疗机构就医意愿的主要原因(频数)

3.徐州城市居民常见病就医意愿的单因素分析

分级诊疗制度旨在“小病进社区”,本研究以常见病的基层首诊意愿为研究重点。影响城市居民基层首诊意愿的单因素有:文化程度、去年平均月收入、医疗费用、基层医疗机构的距离、基层就医经历、是否知晓及是否支持分级诊疗制度、是否赞成强制基层首诊、医保是否促进分级诊疗制度、基层与上级医疗机构双向转诊有无必要及能否解决“看病贵”问题,详见表2。

4.徐州城市居民常见病、就医意愿的多因素分析

以城市居民常见病时是否首选基层就医为因变量(否=0,是=1),以单因素中有意义的自变量纳入多因素logistic回归分析。结果显示,影响徐州城市居民基层首诊意愿的因素有:文化程度、医疗费用、与基层医疗机构的距离、基层就医经历、是否知晓及支持分级诊疗制度、开展双向转诊有无必要。详见表3。

讨论

分级诊疗制度以“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”为主要内容,是推动解决“看病难、看病贵”难题的关键政策措施,同时,基层首诊对合理配置医疗卫生资源及控制卫生费用等起到重要作用[2]。

表2 徐州市城市居民对常见病就医意愿的单因素分析

表3 徐州城市居民基层首诊就医意愿多因素logistic回归分析

分级诊疗制度旨在形成“小病进社区”的理念,病情较重时,居民较关注医疗水平及设备,已不适宜在基层就诊,因此基层首诊主要针对常见病。研究显示,徐州城市居民常见病时基层首诊意愿为75.8%,高于江苏省城乡居民73.9%[3]、广州市城区居民35.7%[4]、遂宁市居民24.5%[5]和乌鲁木齐城区居民17.7%[6]等,低于济南市居民92.17%[7],浙江兰溪市居民80%[8]。徐州市分级诊疗试点工作计划2017年基层诊疗量占总诊疗量的比例超过60%,调查中基层首诊意愿已高于该比例,表明徐州市分级诊疗制度实施初见成效,但仍需加强宣传,提升居民基层首诊意愿。

1.空间可及性、医技水平及服务等影响居民就诊机构意愿

不同疾病状态的居民选择医疗机构的原因不同,居民在常见病时多倾向基层就诊,主要因为空间可及性高,距离较近时居民能够及时获得医疗服务,避免病情加重;社区就医手续简单、候诊时间短,有效节省时间;社区就医收费低,居民常见病在社区花费低就能得到有效治疗,基层则成为首选。但仍有居民选择综合医院,原因可能是个人就医习惯,对基层医生能力、设备条件、治疗效果的不认可[9]。居民“就高不就低”的传统就医理念深入人心,一时难以改变,居民基层首诊意愿仍不理想。病情较重时,居民多选择综合医院,“大病”进医院的意识逐渐形成,主要考虑基层医疗机构力量薄弱,设备设施落后于大医院,检查技术受限,医务人员人才缺乏、医疗技术难以达到标准,基层各类药品配备不全,因而病情较重时为不延误治疗而选择综合医院。

2.徐州城市居民基层首诊意愿的影响因素

医疗费用高、看病难是社会的热点问题,医疗费用较低的居民健康状况相对较好,常因“小毛病”就医,不需挑剔就医机构的水平和先进程度等,更愿意选择便捷的基层医疗卫生机构;距离医疗机构较近的居民更易获取基层的政策福利,能及时体会到分级诊疗制度给基层带来的快速发展及医疗水平和服务设施的改进,使居民信任基层并愿意基层首诊,距离基层较远的居民缺乏对基层的足够认识,在去基层及综合医院时间相当时,医疗水平较高的综合医院成为其首选。文化程度较高的居民掌握的医疗卫生等资源比文化程度低的居民多,对就医的质量要求更高,就医意愿更倾向传统认可的综合医院。有基层就医经历的居民真实体验基层的服务,正确认识基层带给居民的益处,常见病时选择基层首诊方便且值得信赖,分级诊疗的观念逐渐形成。从居民对分级诊疗制度的知晓和支持程度看,知晓并支持分级诊疗制度的居民更了解分级诊疗制度,明白基层首诊便捷且费用低,了解分级诊疗制度对居民就医有利;双向转诊制度也是分级诊疗制度实施中的重要内容,居民认为合理高效的双向转诊能够不断促进基层首诊的形成,避免就诊流程中出现的难题,信任基层医疗卫生工作,“小病进社区”的就医意愿逐渐形成。

3.对策

为增强居民常见病的基层首诊意愿,有效实施分级诊疗制度,促进“首诊在基层,小病进社区,大病在医院,康复回社区”就医秩序形成,可从以下方面着手:(1)分级诊疗制度基层首诊的有效实施与宣传力度密切相关[10],必须加大宣传,增强居民对基层首诊制度的了解。卫生行政部门可指定专门人员向城市社区居民做讲座、报告等，加深居民对制度的认识;张贴海报、发放宣传手册、多媒体播放视频等形式,让居民都能以喜闻乐见的形式参与其中;(2)完善基层医院制度建设,为基层医疗卫生机构配备完善的设备、设施,不断提升基层医疗卫生机构人员的能力[11],增加全科医师外出学习的机会,提升基层医生的技术,促使百姓信任基层的医疗技术并愿意选择基层首诊;(3)多方面、多渠道降低医疗费用,规范医保报销比例,合理选择药物及治疗手段,减轻居民负担;(4)广泛开展家庭医生签约服务制度,形成“一对一”服务关系,消除居民就医的后顾之忧,居民患病后第一时间找到签约医生并得到正确优质的服务指导,逐渐改变盲目就医的现象,实现签约服务新突破;(5)建立医院分工协作机制,创建高效的“医联体”,并且完善信息沟通机制,建立居民就医信息共享平台,促进上级医院与基层之间沟通,及时将患者上下转诊信息发送到共享平台,确保患者能够得到及时有效的治疗,促进双向转诊工作的有效实施,提高医疗卫生服务资源的利用效率。