糖尿病足溃疡患者近期预后的相关危险因素调查分析*

海南医学院第二附属医院内分泌科(570311) 陈金逸 邓启华 陈宗存 符茂雄

【提 要】 目的 探讨糖尿病足溃疡(DFU)患者近期预后不良发生率及其相关危险因素。方法 对275例DFU患者随访6个月,依据预后结局分为预后不良组(78例)和预后良好组(197例);采用单因素法和多因素法分别筛选影响DFU预后不良的相关危险因素。结果 DFU患者近期预后不良率为28.4%(78/275);多因素分析结果显示,影响DFU近期预后不良的危险因素包括DFU病程(OR=2.314)、HbA1c(OR=3.959)、足部感染(OR=3.651)、神经病变(OR=3.267)、缺血(OR=2.881)及溃疡面积(OR=4.646)。结论 DFU患者近期预后不良发生率仍然较高,其独立危险因素包括DFU病程长、HbA1c水平偏高、足部感染、神经病变、足部缺血及溃疡面积大等。针对这些高危因素,早期采取干预措施,降低预后不良率。

糖尿病足(diabetic foot,DF)是由于糖尿病患者合并神经病变、末梢血管病变等引起的足部感染、溃疡、足部深部组织破坏[1]。而糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcers,DFU)是由于甲沟炎、脚气感染等造成的足部感染、化脓、溃疡等症状,其引起的病因包括神经病变、血管病变、循环障碍、免疫障碍等,约有15%～20%的糖尿病患者在病程过程中发生DFU[2];DFU可引起患者溃疡面长期不愈、截肢(趾)、死亡等不良预后结局,严重影响患者的生活质量[3]。对于DFU的治疗,尽管临床上对其并发症的理解和治疗有很大地提升,但DFU的近期预后仍然不够理想。为此,本研究对275例DFU患者进行6个月的随访调查,摸清了近期预后情况及其相关影响因素,为改善DFU近期预后提供依据,现报道如下。

对象与方法

1.研究对象

选取2016年1月-2017年5月在某院内分泌科收治的275例DFU患者作为研究对象,病例纳入标准:(1)均确诊为2型糖尿病;(2)均符合国际糖尿病足工作组实用指南中的有关DFU诊断标准[4];(3)脚踝以下部分出现不同程度的皮肤破损,不分时间长短;(4)所有患者均在院内接受系统治疗;(5)患者意识清醒,能够进行有效沟通,并签订了随访调查的知情同意书。排除静脉曲张、化疗、放疗等原因引起的足部溃疡,排除恶性肿瘤、严重器质性疾病、精神疾病、肺炎等疾病。275例DFU患者中,年龄40～82岁,平均(66.7±10.5)岁;糖尿病病程1～24年,平均(12.3±7.6)年;溃疡持续时间1周～16个月,平均(3.2±2.9)个月;基础疾病,高血压79例、心血管疾病42例、脑血管疾病32例;并发症,足部感染152例、神经病变130例、动脉病变122例、水肿(中度及以上)105例、缺血(中度及以上)87例等。

2.研究方法

查阅电子期刊数据库文献,初步筛选出可能影响DFU患者预后的因素,结合DFU病例的临床资料,设计DFU患者近期预后的相关影响因素调查表,所有调查人员均通过专门的业务培训,收集可能影响DFU患者近期预后不良的危险因素。调查表内容包括:性别、年龄、糖尿病病程(年)、体质指数(kg/m2)、DFU病程(月)、高血压、心血管疾病、脑血管疾病、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、足部感染、神经病变、动脉病变、水肿、缺血、溃疡面积(cm2)、溃疡数目、预后情况(预后不良、预后良好)。DFU近期预后评定标准[5]:对DFU患者跟踪随访6个月,记录患者的预后结局情况,依据创面愈合情况将其分为预后良好组(愈合)和预后不良组(未愈合),愈合是指患者溃疡创面完全愈合,无感染、皮肤完整、未出现较大面积变形等,未愈合是指溃疡创面持续存在,出现严重感染、截肢(趾)、死亡等。

3.统计学处理

应用SPSS 13.0对数据进行处理分析,两组间的计数资料比较采用χ2检验,多因素分析则采用多因素logistic回归法;P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.影响DFU患者近期预后的单因素分析

对所有DFU患者进行6个月的随访后,预后良好的病例有197例,预后不良病例有78例,预后不良率28.4%。由表1可知,两组患者间的年龄、糖尿病病程、体质指数、DFU病程、高血压、心血管疾病、脑血管疾病、空腹血糖、HbA1c、足部感染、神经病变、动脉病变、水肿、缺血、溃疡面积、溃疡数目等因素比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者的各因素比较分析结果(n(%))

2.影响DFU患者近期预后的多因素分析

以DFU患者近期预后是否良好为因变量(y预后良好=0,y预后不良=1),将单因素筛选有统计学意义的16个因素作为自变量,进行多因素非条件logistic回归分析,模型筛选则采用逐步回归法。由表2可知,DFU病程、HbA1c、足部感染、神经病变、缺血、溃疡面积等因素均为DFU近期预后不良的高危因素。

表2 影响DFU患者近期预后的多因素logistic回归分析结果

讨论

糖尿病足的发病机制可能与糖尿病患者的神经损害因素增强、神经滋养血管减弱或消失有关,主要继发于周围神经病变及微血管病变基础之上,而血糖波动会促进周围神经、中小血管病变的发生和发展[6]。DFU患者如果不及时进行治疗,会引起急性骨髓炎、脓毒血症、败血症、坏疽、骨质吸收破坏、关节变形、截肢(趾)、甚至死亡等不良预后结局[7]。本研究对275例DFU患者进行住院治疗后,再对其进行为期6个月的随访调查,发现仍有28.4%的患者预后不良,王丹丹等人[8]也证实DFU患者即便通过系统治疗后有25.9%的患者愈合效果较差。因此,有必要早期摸清DFU患者的预后特点及其相关危险因素,早期进行预防和治疗,改善患者的预后具有重要的意义。

DFU患者病程越长,其发生预后不良的风险就越大。患者在患病过程中,长期足部溃疡容易诱发足部感染,如甲沟炎、化脓、脚气等感染症状,加重病情。对于病程长的DFU患者,应及时对溃疡进行综合治疗、控制感染、高压氧治疗、手术治疗等[9],从而改善其预后。HbA1c水平作为患者最近2个月的血糖控制好坏的评价指标,若其高居不下,说明患者近期血糖控制不理想,将加重神经病变、微循环障碍,促使溃疡组织坏死、感染[10],导致不良的预后结局;患者在院内外均应将血糖控制在合理范围内,减少血糖过高对DFU的影响。由于患者足部出现保护性感觉的缺失,使得患者不能灵敏感知皮肤受创和灼伤,不能意识到足部溃疡的危害,从而降低了患者的治疗依从性。此外,神经病变还可对创面、溃疡产生直接影响,是导致溃疡复发的重要指标[11]，应采用B族维生素如B12滋养神经,控制神经病变、血管病变的发展。长期高血糖会加重血管内膜损伤,引起动脉粥样硬化,胰岛素抵抗引起血管收缩,加重肢体缺血、供氧不足,对伤口愈合产生不良影响[12];应尽早通过药物如血塞通、前列腺素E等改善微循环,缓解足部的微循环障碍。如果足部溃疡面过大,DFU患者容易产生感染,尤其是多个溃疡或全足溃疡患者,存在深部组织溃疡和窦道,若未及时处理窦道、局部坏死组织清创、脓肿切开引流等[13]其预后较差。