关于医保基金运行情况分析及相关问题的思考

曲崇静

（烟台市医疗保障服务中心，山东 烟台 264003）

关键字：医疗保险；基金管理；风险管控

自2012年起，烟台市先后启动了职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹，实现了“参保范围和项目、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息管理”的六个统一，特别是全市医保基金统收统支，做到了真正意义上的市级统筹。基本医疗保险由县级统筹提升为市级统筹，不仅提高了基金的抗风险能力，同时，也对基金的管理提出了更高的要求。2018年底烟台市医疗保障局正式挂牌成立，在省、市各级政府、部门的大力支持下，在烟台市医疗保障局党委的正确领导下，烟台市各级医疗保障经办机构始终千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革的要求，转变观念，真抓实干，将基金安全管理作为核心工作，严厉打击各类欺诈骗保，不断提高基金监督和管理水平，强化基金运行风险管控，确保各项社保待遇的按时足额发放，确保了医保基金的安全完整。现将本市的基金运行情况分析如下：

一、基本情况

（一）总体概况

我市医疗保健共覆盖6263657人，其中职工2281726人（在职职工1520371人，退休职工761355人），占比36.4%；居民3981931人（其中大学生19万人），占比63.6%。

（二）各项基金运行情况

单位：万元 2018年收入 2018年支出 2018年结余城镇职工 751597 727943 550098城镇居民 355044 327835 150603生育保险 58646 47695 22771

二、城镇职工医疗保险基金运行情况

（一）城镇职工医疗保险基金收入增长16%

2018年，全市城镇职工医疗保险基金总收入751597万元，较上年同期648487万元，增长103110万元，增幅16%。具体分析如下：

企业基本医疗保险费征缴收入增减情况量化分析表 单位：万元

其主要原因是：缴费基数大幅增长。

（二）城镇职工医疗保险基金支出增加14.5%

2018年，全市城镇职工医疗保险基金总支出727943万元，较上年同期635408万元，增长92535万元，增幅14.5%。

城镇职工医疗保险基金支出大幅增加的主要原因是：住院报销费用大幅增长。从总体上看：2018年，住院费用为348469 万元，较去年同期301419 万元，增长47050 万元，增幅1 5.6%。从各医疗机构发生费用占比上看：三级医疗机构发生费用占总住院费用60.52%，二级医疗机构发生费用占总住院费用32.94%，一级医疗机构发生费用占总住院费用6.3%，未定级医疗机构发生费用占总住院费用0.24%。明细分布如下图所示：

住院报销费用大幅提高主要原因：1、是住院人次增长较快，特别是退休住院人次数增加15.86%，这与人口老龄化导致的个人医疗需求增长等情况有关；2、是次均住院费用的小幅增加，导致住院费用由所增长。

三、生育保险基金运行情况

（一）生育保险基金收入增幅72%

2018年，全市生育保险基金总收入58646万元，较上年同期34031万元，增加24615万元，増幅72%。主要原因是根据烟台市人力资源和社会保障局、烟台市财政局《关于调整我市职工生育保险费率的通知》（烟人社[2017]9号），从2018年1月1日起，生育保险费率由在职职工工资总额的0.5%调整到1%，生育费率翻倍导致保险费收入增幅比较大。生育保险基金收入大幅上涨主要来源于生育保险费收入上涨。具体原因分析如下：

生育保险费征缴收入增减情况量化分析表 单位：万元

其主要原因是：缴费率和缴费基数增长。

（二）生育保险基金支出降幅15%

2018年，全市生育保险基金总支出47695万元，较上年同期60854万元，减少13159万元，降幅21.6%。支出分类对比见下表（单位：万元，%）：

类别 今年实际 去年同期 增加额 增幅%生育保险津贴支出 32228 40168 -7940 -19生育医疗费支出 15467 16456 -989 -6

生育支出大幅减少的主要原因：一是生育津贴支出的减少。根据烟台市人力资源和社会保障局2018年2月24号发布的《关于城镇职工生育保险有关问题的通知》烟人社办发【2018】8号文件精神，生育津贴由原来的一次性发放改为按月发放，“按月发放生育津贴”导致2018年生育津贴比上年有所减少。二是生育人数有所下降。2016年二胎政策放开后，2017年二胎生育人数实行小高峰，2018年生育人数有所放缓，生育人数比上年减少。

四、城乡居民医疗保险基金运行情况

（一）城乡居民医疗保险基金收入上涨41%

2018年，全市城乡居民医疗保险基金总收入355044万元，较上年250315万元，增加104729万元，增幅41%。收入增幅比较大的原因是2019年居民的个人缴费有所上调。

（二）城乡居民医疗保险基金支出增幅12%

2018年，全市城乡居民医疗保险基金总支出327835万元，较上年同期292096万元，增加35739万元，增幅12%。支出分类对比见下表（单位：万元，%）：

类别 今年实际 去年期同 增加额 增幅%基本医疗保险待遇支出 300265 265329 34936 13城乡居民大病医疗 26502 26767 -265 -1其他支出 1069 0 1069 -

增幅过大的主要原因：一是公立医院改革，提高了检查费用，因此生育人次费和总额预付的标准相应的提高。二是二档缴费人数大幅增加，相应医保待遇支出增加。为让更多参保群众了解城乡居民医疗保险政策，享受城乡居民医疗保险，加大政策宣传力度，居民对城乡居民医疗保险政策有了更深入的了解，更多的居民自愿选择二档参保。当年二档缴费人数占总缴费人数的比例已由上年的约11%，提高到现在的约24%，相应待遇享受水平也随之提高。以三级医院为例，一档报销比例为45%，二档报销比例为60%。三是慢性病统筹病种享受人数大幅增加。原新农合慢性病统筹病种仅11种。险种整合后，该类参保人群的慢性病统筹病种增加到25种。统筹病种的增加，基金支出增大，更多的参保居民享受到慢性病医保待遇。

五、基金运行中存在的问题

（一）基金支付压力过大。从2018年我市的基金运行情况来看，基金支出大幅增长，结余逐渐地减少，可支付月份也逐渐地缩小，全国范围内各别地市也出现了不同程度的资金缺口。

（二）加强对定点医疗机构的监管，控制医疗费用不合理增长。加强费用审核，控制住院率、人次住院费用、降低住院床日，控制药品费率，控制过度治疗，实行DRDS付费方式改革，保障基金更能有效、合理的运用。

（三）用大数据监控的技术手段，辅之以重拳打击的惩戒措施，并发动每个参保人自觉守护“救命钱”，将有助于形成“不能骗”“不敢骗”的氛围。

六、加强基金风险内控管理

（一）从内控制度上来看：建立内控制度，由以前的事后检查为主转变为事前预防和事中实时监控为主；由被动控制为主转向更加积极的预防控制为主；控制重点由适时控制为主转向实时控制为主，监控手段由人工监控为主转向技术监控或者技术与人工监控相结合为主。我市目前共有32个信息化项目正在建设，其中医保智能监控平台和基金管理综合平台已经建设完成，通过智能监控平台做到实时的监控，并对于异常现象及时风险预警，能从预警中提前有效的控制。基金管理综合平台能够实现业务财务一体化，监控方向由单一的针对资金为主转向资金及业务经办全过程实施全方位监控为主，这样能够有效地防控风险。

（二）开展风险评估，加强内部监督。风险管理要运用各种风险分析方法，对业务中高风险区域进行持续性检查，及时发现已存在或潜在的风险。根据医疗保险统计和日常管理的实际需要，将医疗保险待遇进行对比分析。对于参保人员报销比例过高、过低、过于频繁等异常现象，系统会自动地筛选出来，努力的实现违规费用在第一时间发现，第一时间预警，第一时间告知。

（三）加强信息化建设，防控信息化风险。目前，全国医保系统各地政策不一致，导致各地的信息共享程度不高，信息系统开发滞后，因此信息系统的内控力不强。“信息孤岛”会导致出现加发票、虚假住院等欺诈骗保的行为的发生。此外，加强数据库日常维护的控制，严格按照工作岗位设定操作人员的管理权限，严格按照操作权限和流程办事，建立监管的信息数据交流反馈体系，提高监管水平，满足科学分析和有效监督的需要，杜绝信息化的人为操控。

七、结语

医保基金维系着千千万万的家庭的生活，是百姓的“救命钱”，作为我们医保人应把维护医保基金安全作为医保工作的首要政治任务，完善经办机构内部管理制度，全面实现基金征缴、支付、运行过程的科学化，规范化，制度化管理，不断加强内控管理手段，提高内控防范水平，坚持“严”字当头，狠抓医保监管，坚决做到严格防范，积极构建有效执法监督体系，坚决维护好医保基金安全，不断增强人民群众的幸福感、获得感。