两票制政策评估研究

韩丽嵘 乔璐

[摘 要]本文采用公共政策评估的一般模式，对两票制政策进行初步评估。结果表明，政策目标实现情况并不乐观，对降低药价效果不佳，主要原因是政策目标面临的现实阻碍大、内外部管理机制存在漏洞、药品流通过程涉及主体复杂、政策实施的行业内认可度低。同时，两票制政策还存在目标设定缺乏系统性、缺乏辅助政策、相关政策协调性差、信息公布不充分等问题，不利于医疗机构的长远发展。

[关键词]两票制；药品流通；政策评估

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.10.095

[中图分类号]R95 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2019）10-0-03

0 引 言

在日常生活中，人们已经形成了生病需要看医生或者到药店购药的观念，但极少有人关心药品是怎样到自己手中的。大多数人对药品流通比较陌生，但药价居高不下等问题与人们的生活息息相关。2017年年初，备受外界关注的国家“两票制”政策正式对外公布，这是我国在药品流通领域的重要改革。国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》中提出，推行药品购销“两票制”，所有的药品从生产企业到医药公司时开一次发票，从医药公司到药店时再开一次发票，整个流通过程中共需开具两次发票，票随货行。两票制虽在一定程度上起到了规范药品流通秩序、降低药价的作用，但在具体实施过程中出现了高价低开票等行为，规范药品流通的形势依旧严峻。

纵观现有的研究成果，学界对两票制的研究主要聚焦于药品购销“两票制”对医药流通行业的影响、两票制出台对税收的影响两个方面，且研究大多以医药流通行业为着眼点。总体来说，现有研究缺乏从公共管理和公共政策角度对两票制政策目标、政策实施现状、政策手段、管理机制等方面进行系统性评估，同时忽视对药店作为药品流通机制重要终端的事实研究。基于此，本文运用公共政策评估的一般模式，以药店作为研究终端载体，对我国现行的两票制政策进行初步评估。

1 研究方法与数据来源

1.1 评估方法、目的、对象

本文通过分析我国两票制下药品流通的现状及管理机制，运用公共政策评估的一般模式对我国现行的两票制政策进行综合评估，指出现有政策体系和手段在界定政策目标、建立政策体系、选择政策手段、完善政策管理体制以及管理机制等方面存在的现实问题。两票制的政策目标可分为长远目标、中期目标、近期目标，各层级目标之间的逻辑关系如图1所示。政策目标体系之间存在一定的因果关系，比如中期目标是实现长远目标的过渡环节，如果近期目标实现后中期目标未能实现，则说明政策设计可能存在问题。政策手段、管理体制机制要在政策目标建立的基础上，依据事实标准、技术标准、价值标准等评估标准进行设计。在评估政策效果时，以是否实现政策目标作为判断政策是否有效的唯一依据。

1.2 评估标准

评估标准是衡量有关政策利弊优势的指标或准则。这些指标或准则是一个事实判断和技术判断的过程，又是一个价值判断的过程。通过将政策现实状况与评估标准进行对比，可以对政策存在的实际问题进行客观性分析，进而提出切实可行的改进措施。在两票制事实评估层面，以预期效果与实际政策效果为中心，主要通过可测量的客观指标把控两票制在运行过程中对政府和社会施加的影响及产生的作用。具体考察两票制实施的政策效率，包括投入（实施两票制所投入的人力、物力、财力、信息和时间）和产出（实施两票制产生的直接效果，如药价跌涨幅度等），通过二者对比考察政策实施效率，若其投入成本低于产出收益，则政策活动较为经济。评估两票制政策效益主要集中在有关社会效益与个人效益的定性研究上，如人们可通过较低的价格购买药品、药品流通过程更加透明；政策影响主要观察实施两票制对药品流通环节各主体在其行为以及态度方面的变化，如流通过程主体对两票制的认可与否，执行两票制面临阻力等方面进行评估；政策回应性则主要研究两票制的实施是否满足人们需求，主要是降低药价的直接需求；技术标准主要采取数量化收集数据为标准进行分析总结。价值标准层面主要评估实施两票制对社会公共利益和人们利益的实现程度，主要包括对社会公正、促进可持续发展等方面。

1.3 数据来源

数据主要来源于国家药品监督管理局、国家统计局公开的信息。基于国家层面历年药品流通规范、管理及监察机制确定目标，收集进口药品、中国上市药品目录集等数据，以及国家药品监督管理局公布的有关全国药品的监管动态、公告通知、飞行检查通知等文件、数据。分析药价变化趋势，同时扎根实地了解基层药品流通现状，进而从国家层面评估两票制的政策效果。

2 评估结果与分析

2.1 政策目标

药品流通两票制政策目标是健康中国战略目标设定的价值体现，主要分为长远目标、中期目标和近期目标。长远目标通常是描述性的定性目标，对药品流通两票制而言，其最终目标是“保障人民健康”，这正是中国共产党第十九次全国人民代表大会提出的健康中国战略目标。中期目标是规范药品流通秩序，保障药品高效有序流通；近期目标是降低药品价格，减轻人民的用药负担。

两票制政策目标体系主要存在以下的问题。①目标体系不全面，目标设置粗糙。缺少人民需求的相关信息以及药品监管等方面的量化指标，导致目标设置较为笼统，难以进行比较和测量，无法准确判断目标的实现程度。②目标体系缺乏科学论证，难以衡量目标实现与否，如降低药价目标与药品流通过程中开具两次发票的政策目标之间缺乏因果关系的分析和科学论证，在药品流通过程中开具两次发票的政策目标是出于经济社会发展的考虑，还是出于保证药品流通能力的考虑，都没有详细的研究依据。

2.2 政策实施现状

“健康中国”被写进国家战略，这体现党对人民健康状况的深切关怀，显示了党服务人民，惠泽大众的坚定态度与决心。政策出台的初衷是为民谋福利，保障人民健康，满足人民多样的用药需求。药品流通机制在药品生产企业、医药公司、药店这3个主体中运行，通过实施两票制解决流通环节中层层加价的问题，缩减药品流通的环节。整个流通环节的销售、推广、配送功能由既有上游也有终端的大型医药公司承接，药品代理将会被全部取締，小的医药公司将大量退出或者被收购，逐步退出药品流通环节，大型医药公司填补空白，提高流通行业的集中度，药品流通逐步走向高效化、规范化。

但在我国现有的药品流通机制中，药品代理发挥着重要作用，每个药品生产厂家的不同部门均有自己的各级代理，按地域层层划分，人员分布广泛、数量众多，全国仅地级的代理就有几十万人。若取消药品代理，通过医药公司实现药品流通，对医药公司的财力、人力、物力的要求比较高，短时期难以实现。由于政策忽视了我国药品流通的实际情况，缺少对环境变化以及药品流通各环节中的主体分析，导致两票制的执行出现偏差，难以满足其政策设想的目标，也未能如政策设想改变现有的药品流通机制。

2.3 政策手段

药品流通两票制政策设想通过调节药品流通环节中的交税次数来调控药价，将原有的七、八票制调整为两票制，即在药品流通过程中，从生产厂家到医药公司交16%的增值税，从医药公司到零售药店再交一次16%的增值税，在整个流通环节中共开具两次税票，税票需随药品同行。现行的两票制政策无法确保药品高效流通，难以满足偏远地区人们的用药需求，药品生产厂家为保证利润会将一些日常用药重新包装，然后提高定价，药品的价格相比政策出台之前不降反涨，难以实现两票制政策降低药价的初衷。

2.4 管理机制

管理机制评估可以二分为内部以流通过程中各主体为中心的管理活动和外部有关部门，外部机制主要包括以食品药品监督管理局为代表的政府部门对药品流通各环节实施的信息机制、监察机制、问责机制、处罚机制等方面。以药品流通过程中的直接主体——医药公司、药品生产厂家、药店为主，對管理活动进行评估。医药公司短期之内无法完全代替药品代理，其经营能力和经营方式将成为两票制实现规范行业秩序的直接阻力。两票制直指代理群体，将其取缔会增加医药公司日常经营成本，内部管理机制的现实问题使两票制实施困难重重。虽然监管力度相较于以前有所提高，如各种形式的飞行检查降低了伪劣药品出现的可能性，但缺乏完整的管理机制和日常监管体系，以及明确的处罚机制，两票制政策出台后仍存在高价低开票的偷税漏税现象，导致政策实施效果不佳，难以实现改变药品流通机制的目标。此外，在药品流通过程中，对于问题药品处理的公开透明程度较低，信息公开机制不完善，民众难以及时了解问题药品的处理结果、生产厂家等信息。换而言知，药品流通的外部管理机制存在漏洞，如何完善药品流通内外部管理机制，同时使二者有效配合是药品流通机制未来改革的探索方向。

3 反 思

对药品流通两票制政策进行及时有效评估有利于提高政策效果、效率、公平性，为药品高效有序流通提供保障。本文中梳理了两票制的目标体系，按照政策效率、政策效益、政策影响、政策回应性4个层面构建了评估框架，结合我国食品药品监督管理局公开的数据，对我国药品流通两票制政策及药品流通现状进行评估，扩展了政策评估理论在药品流通领域的应用，具有一定的应用价值，得到了一些具有实际意义的评估结论。

政策评估的基础是信息，由于目前药品流通种类及数量的详细数据以及公众的药品诉求信息尚不完善，这在一定程度上制约了药品流通两票制政策评估的准确性和全面性。因此，相关部门应明确我国出台两票制的最终目标，即“保障国民的生命健康”，同时明确规范药品流通机制的中间目标，在此基础之上建立和制定其他政策手段和管理制度。基于“健康中国战略”明确界定规范药品流通机制的行动目标，加大各级食药监局的日常监管力度，确保其成为规范我国药品流通机制的常规化管理手段。同时，可以通过问卷调查或访谈的形式来获取公众对药品需求以及对现有药品供应情况的满意程度和评价，填补以上缺失信息，反映公众真实的利益诉求，检查药品流通两票制政策的实施效果。

4 结 语

药品流通两票制政策目标体系不全面，缺乏指标体系和管理水平方面的量化指标，且目标确定过程缺乏科学论证，难以衡量目标实现与否对改善公众健康的影响，现行的政策目标体系尚未明确规范药品流通的行动目标。两票制政策不具有药品流通机制全过程控制功能，通过减少交税次数来降低药品价格的效果有待进一步检验，政策实施过程中高价低开票的问题频发，使政策预期效果难以实现。政策设计忽略了对庞大代理人群的考虑，短时间内取缔代理直接由医药公司进行药品采购及配送难度大。但药品流通两票制政策的初衷是美好的，从长远看符合健康中国发展战略的需要，两票制改革势在必行。药品与人们的健康息息相关，始终是人们关心的热点问题，随着健康中国战略实施，人们的健康意识会越来越强烈，对药品的要求会更严格，如何通过两票制改革实现药品的高效有序流通是政策关注的重点，也是对民众需求的回应。