219例急性主动脉夹层临床特征分析及护理对策

方修娥 方园园 刘 璐

主动脉夹层（AD）是一种由于主动脉内膜撕裂，在高血压或血流动力学改变下血液通过内膜破口进入主动脉壁中膜，将内膜与中膜分离形成真、假腔隙，造成主动脉中层沿长轴方向分离，潜在威胁生命、异常凶险的心血管系统疾病。发病时间在14天以内即急性主动脉夹层（AAD），最新官方报告显示院内病死率高达10.6%，治疗方式主要包括药物保守治疗、外科治疗、介入治疗以及杂交治疗，其中依靠药物保守治疗患者病死率最高达28.6%[1]。本研究回顾性分析近两年AAD患者资料，进一步了解其临床特点及治疗护理情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2016年1月1日- 2017年12月31日收治的219例AAD患者资料，其中Stanford A型（夹层累及升主动脉）85例，Stanford B型（夹层未累及升主动脉）134例。①纳入标准：年龄≥18岁；经CTA或MRI确诊为主动脉夹层，且为急性（发病时间＜2周）。②排除标准：单纯主动脉瘤或主动脉瘤样扩张。

1.2 方法 双人录入数据并核对，采用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料根据资料分布类型采用均数±标准或中位数、四分位数间距描述，分类资料采用频数、百分比描述，两组资料比较采用t检验（正态分布资料）或Mann-Whitney U检验（非正态分布资料），分类资料比较采用卡方检验或Fisher检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

219例患者中采取保守治疗81例，行外科手术32例，杂交手术7例，行介入手术99例，院内病死率5.9%。Stanford A型与B型夹层患者特征比较以及住院死亡因素分析结果见表1、表2。

表1 AAD患者临床资料特征

表2 AAD患者住院死亡单因素分析 例(%)

3 讨 论

3.1 急性主动脉夹层人口学与疾病特征 ①性别：219例患者中以男性居多（73.5%），可能与高血压、动脉粥样硬化、吸烟等AAD危险因素中男性占比多有关，而发生住院死亡与性别差异无统计学意义。②高血压病史：219例患者中既往有高血压病史占65.3%，与多中心调查结果（58.7%）接近[1]。可能是发生住院死亡的一个危险因素。在《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）》中也推荐：在保证脏器血流灌注前提下，迅速将主动脉夹层患者血压降低并维持收缩压为100～120 mmHg，心率≤60次/ min[2]。③疼痛：疼痛是主动脉夹层最主要临床表现，入院时主诉疼痛达89.0%，以胸及背部疼痛为主。有研究提示反复出现疼痛和难治性高血压与院内发生死亡相关[3]，即提醒临床医务人员，如患者反复出现疼痛可能是夹层进一步发展或者即将破裂的征兆，需提高警惕。目前临床上针对夹层疼痛处理尚无统一治疗标准，通常取决于医师的临床经验及专科知识，主要以及时、足量为原则，首选阿片类镇痛药物，包括吗啡、哌替啶、芬太尼等。

3.2 急性主动脉夹层治疗与预后 ①治疗方式：本研究结果提示不同治疗方式与住院死亡之间差异无统计学意义。目前临床上，StanfordA型夹层仍以开放手术为主，考虑手术要求高，暂不推荐腔内治疗。对于非复杂性Stanford B型夹层，早期行腔内修复术远期效果更好[4]。对于手术时机的选择，考虑到急性期夹层周围炎症反应较重，血管壁脆弱，支架植入后容易导致逆撕等严重并发症，所以目前临床腔内介入治疗多倾向于2周后进行[5]。②住院死亡：本研究中住院病死率与《中国心血管报告2015》中结果比较均相对较低，一方面，219例患者中存在放弃治疗或转院治疗等最终预后不明情况，可能导致病死率相对较低。另一方面采取保守治疗患者中存在部分病情危重不能耐受手术，导致病死率相对其他手术方式较高，需要进一步追踪患者长期预后。有研究显示入院后6 h、12 h、24 h以及48 h病死率可达到22.7%、33.3%、50%、68.2%[6]，AD的院 外5年 生存 率 仅60%～80%[7]。从研究结果可以看出，老年、A型夹层患者与发生院内死亡存在相关，可能与基础状况、病情进展、手术耐受能力等有关。

3.3 护理对策 ①控制心率和血压：严密监测患者心率、血压，遵医嘱用药，注意首次测量血压时需测左右上肢，避免单侧肢体血压偏低误导病情观察，临床要求以健侧上肢血压为真实血压，作为用药的标准。②疼痛管理：注意倾听患者疼痛主诉，注意疼痛进展，及时予以足量镇痛药物控制，对反复主诉疼痛、疼痛控制不佳患者需高度警惕夹层破裂危险。③心理护理：护士应积极主动与患者沟通，鼓励患者说出内心感受、想法，耐心回答患者疑问，给予患者情感、生活、信息支持稳定患者情绪，尽可能减轻患者负性心理。④术后并发症观察：对于介入及杂交手术注意支架植入后综合征、股动脉入口感染以及截瘫等；对于外科手术患者注意灌注不良综合征、肺部感染、脏器功能不全等。

综上所述，老年、夹层A型以及采取保守治疗的AAD患者发生住院死亡风险较大，需提高警惕。控制心率和血压、疼痛管理以及在适当时机采取最佳治疗方案是治疗与护理的要点。