腹横肌平面阻滞联合静脉自控镇痛用于剖宫产术后镇痛效果

姜 勇 唐晓慧

青海省西宁市第三人民医院（810005）

剖宫产术后疼痛剧烈，有效镇痛可减轻产妇疼痛相关应激反应。静脉自控镇痛（PCIA）为剖宫产术后常用镇痛方法，效果确切［1］。但单用PCIA不良反应较多，采用的阿片类药物易引起恶心呕吐、皮肤瘙痒等［2］。腹横肌平面阻滞（TAPB）为区域神经阻滞手段，可大幅减轻产妇术后疼痛，并减少阿片类镇痛药使用。随着超声技术的发展，TAPB逐渐在剖宫产术后镇痛中得到广泛应用。国外已有证据显示［3］，腹部手术后联合TAPB可使镇痛作用获得强化，效果理想。本研究观察超声引导下TAPB联合PCIA用于剖宫产术后镇痛效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象选择

纳入标准：①符合剖宫产手术分娩指征，自愿选择剖宫产手术；②气管插管全麻，ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级；③年龄20～38岁；④单胎；⑤对手术与麻醉风险知情，签订知情同意书。排除标准：①有腹部既往手术史；②伴严重全身性感染、传染性疾病；③合并严重心、肺、肝、肾功能异常；④有阿片类药物滥用或过敏史；⑤伴严重妊娠合并症（如重度肝内胆汁淤积症）；⑥有精神疾病；⑦伴呼吸系统与凝血系统疾病。选取本院2014年10月—2017年10月收治的剖宫产产妇。按随机数表法分为观察组与对照组。本研究获医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前30min肌内注射长托宁0.02mg／kg，全麻。入室后开放外周静脉，常规监测心率、血压、脉搏、血氧饱和度、心电图，记录基础值。消毒铺巾，麻醉诱导：丙泊酚1.5～2mg／kg、氯胺酮1～1.5mg／kg和琥珀胆碱2mg／kg行快速诱导气管插管。3 min后切皮，取出胎儿后，静脉追加咪唑安定2mg、舒芬太尼25μg和顺式阿曲库铵0.2mg／kg，并用丙泊酚4～10mg／（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.3μg／（kg·min）静脉泵入维持。缝合切口后停止麻醉维持药物。待产妇清醒及自主呼吸恢复后，拔出气管导管送入麻醉恢复室。观察组予超声引导下TAPB联合PCIA镇痛，对照组采取单纯PCIA。PCIA配方：舒芬太尼100μg＋地佐辛10mg＋阿扎司琼10 mg溶入142ml水中，首次剂量3ml，背景输注速度2ml／h，单次剂量2ml，锁定时间10min。

1.3 TAP阻滞

观察组于产妇未恢复意识前、切口覆盖后行超声引导下TAPB：将超声探头垂直腋前线轴置于髂嵴上方，腋中线入路，依次识别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。腹内斜肌最厚，平面内进针，确认针尖位于腹横肌平面上后，回抽无血无气后注入0.375%罗哌卡因25ml，对侧阻滞方法相同。神经阻滞操作和超声图像识别由同一资深麻醉主治医师进行。

1.4 观察指标

1.4.1 术后镇痛、镇静效果与舒适度 两组分别于术后2h、6h、12h、24h评估麻醉镇痛效果与舒适度：①镇痛效果采用视觉模拟评分法（VAS）评估，0分无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②镇静效果采用Ramsay镇静评分评估，焦虑或烦躁不安1分，安静、合作、定向力良好2分，嗜睡但对指令的反应尚算敏捷3分，睡眠状态可唤醒、对强声刺激反应较敏捷4分，睡眠状态、对强声刺激反应较迟钝5分，深睡眠、对强声刺激无任何反应6分，1分为镇静不足，5～6分为镇静过度。③舒适度采用BCS舒适度评分评估，0分为持续疼痛，1分为安静时无痛、咳嗽或深呼吸时剧烈疼痛，2分为安静时无痛、咳嗽或深呼吸时轻微疼痛，3分为深呼吸时无疼痛，4分为咳嗽时无痛。

1.4.2 镇痛药物使用 两组术后24h内镇痛泵按压次数、地佐辛及舒芬太尼使用剂量。

1.4.3 不良反应 两组术后48h内不良反应，包括恶心呕吐、头晕头痛、低血压、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0处理数据，计量资料采用（珚x±s）表示，比较采取独立样本t检验；计数资料计算构成比（%），采用χ2检验或连续校正χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入102例，两组分别51例。两组基线资料比较无差异（P＞0.05），见表1。

2.2 术后镇痛、镇静效果与舒适度

观察组术后不同时点的疼痛VAS评分低于对照组，Ramsay评分、BCS评分高于对照组 （均P＜0.05），见表2。

表1 两组基线资料比较［（珚x±s），例（%）］

表2 两组术后不同时点效果评估比较（分，珚x±s）

2.3 镇痛药物使用情况

观察组术后24h内镇痛泵按压次数、地佐辛使用剂量与舒芬太尼使用剂量均低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 不良反应

观察组未见因TAPB穿刺部位感染、腹壁血肿、脏器损伤等并发症，不良反应总发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表3 两组术后镇痛药物使用比较（珚x±s）

表4 两组术后不良反应比较［例（%）］

3 讨论

3.1 镇痛效果

本研究观察组采取持续TAPB联合PCIA，术后不同时间点的疼痛VAS低于对照组，Ramsay评分、BCS评分高于对照组，说明持续TAPB联合PCIA镇痛效果更佳，使剖宫产产妇获得良好的术后舒适度，较之单独PCIA可更好地满足剖宫产手术镇痛的周期需要。腹壁切口是剖宫产术后疼痛的主要原因，而腹部皮肤、肌肉的感觉神经主要受到T6～L1神经前支的影响［4］。T6～L1神经前支经腹壁外侧、通过腹内侧斜肌及腹横肌间的筋膜而到达腹壁前侧［5］。TAPB将麻醉药物注入腹内斜肌与腹横肌间的筋膜平面，使该平面向腹部前测的神经传导被阻断，从而阻断疼痛信号的传递，最终减轻腹壁切口的疼痛程度［6］。已有证据证实［7］，TAPB的阻滞作用确切，且对植物及循环神经系统的影响轻，具有较高的安全性；TAPB可有效从组织T9～L1甚至从T7弥散至L1，为剖宫产提供良好镇痛［8］。

3.2 不良反应

本研究中观察组未见因TAPB穿刺所引起的并发症，这主要与超声的引导作用有关。传统TAPB主要利用解剖标志定位，穿刺时以穿刺针穿过腹外斜肌与腹内斜肌的突破感判定为阻滞成功，穿刺成功率与麻醉师的临床操作经验及主观因素有关，且可能会损伤腹腔脏器［9］。超声引导利于麻醉师清晰辨别腹内斜肌于腹横肌间的筋膜平面，并动态监测穿刺针方向［10］，有效避免了周围脏器的损伤，可获得较高穿刺成功率。本研究中观察组未发生TAPB穿刺相关不良反应。

3.3 镇痛药物

本研究TAPB使用的罗哌卡因作为局麻药，是一种长效酰胺类局麻药，具有较好的感觉神经阻滞作用，对 心 血 管 影 响 小［11－12］。有 国 外 研 究 认为［13－14］，其具有较低的脂溶性与较高的血浆蛋白结合率，可能是导致神经毒性反应的原因之一。故剖宫产术中行TAPB时应注意减小罗哌卡因浓度。本研究中观察组舒芬太尼、地佐辛的使用剂量均较对照组减少，这可能是观察组不良反应总发生率低于对照组原因之一。研究表明［15－16］，阿片类镇痛药物易产生呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。观察组中随着阿片类镇痛药使用剂量的减少，不良反应也明显减少。

综上所述，超声引导下TAPB可减少剖宫产术后PCIA的镇痛药物用量，并发挥持续镇痛作用，提高产妇术后镇静效果与舒适度，不良反应少，是一种值得应用的多模式镇痛。