宫腔放置子宫球囊支架或导尿管预防中重度宫腔粘连分离术后再粘连疗效

王 燕 明 霞 蒋 琼

湖北省十堰市中医医院（442000）

宫腔粘连是常见的子宫内膜基底层损伤性疾病，可导致闭经、不孕、反复流产等症状［1］。宫腔镜下宫腔粘连分离术是治疗该疾病的标准方案［2］，但患者术后复发率较高，国内报道复发率为15.4%～44.8%［3－4］，中重度患者复发率更高。既往主要采用宫腔内留置宫内节育器预防再粘连，但效果有限，目前国内专家共识已不再推荐该措施［5］。近年报道子宫球囊支架、球囊导尿管均能有效预防再粘连［6－7］，但仍缺乏针对性对比两项措施优劣的报道。本研究对中重度宫腔粘连患者分别采用子宫球囊支架与球囊导尿管，观察对预防再粘连的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2016年6月—2017年10接受宫腔镜冷刀分离术的中重度宫腔粘连患者开展随机对照研究，本研究已获得院伦理委员会批准。纳入标准：①宫腔镜检查确诊为宫腔粘连，且参考文献［5］评分标准，9～28分判定为中重度宫腔粘连；②排卵正常；③配偶精液检查正常；④无可能导致不孕的其他疾病；⑤有再生育要求；⑥影像、超声检查无心、肝、肾等脏器严重器质性病变；⑦对本研究知情且签署同意书。排除标准：①无生育要求，或输卵管、卵巢因素、免疫因素、精子异常等男方因素引起的不孕患者；②严重的心、肝、肾功能不全及糖尿病者；③泌尿生殖道感染者；④雌激素使用禁忌症者。采用信封随机法将患者均分为两组。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方案 所有患者均接受宫腔镜冷刀分离术治疗。术前接受盆腔彩超、白带检查、宫腔镜检查，在月经干净后2～5天内手术，闭经者不限时间。术前3d冲洗阴道，术前2h后穹隆置米索前列醇200μg（仅用于疤痕子宫或生育患者，排除高血压患者）。患者取膀胱截石位，静脉麻醉，B超明确宫腔深度，置入用卡尔史托斯内窥镜［（上海）有限公司生产BETTOCCHIR宫腔镜］，采用非能量器械，如精细剪刀进行冷分离操作，手术以恢复宫腔形态为理想目标，对重度粘连难以恢复宫腔形态，以宫腔尚未恢复正常但穿孔风险明显增高为终点。

1.2.2 预防再粘连方案 ①支架组：宫腔内放置子宫球囊支架［库克（中国）医疗贸易有限公司，G17080］，内注入生理盐水3～5ml，术后7d来院取出支架。②导尿管组：宫腔内放置16号橡胶导尿管（双腔标准型，广州维力医疗器械股份有限公司资料，14FR），内注入生理盐水3～5ml，术后隔日给予阴道碘伏擦洗预防上行感染，导尿管持续放置1周，术后7d取出球囊。两组均在上述基础上接受人工周期治疗，术后第2日起口服芬吗通（荷兰Abbott Biologicals B.V.生产），用药方案参考说明书，28d为1个疗程，持续用药2个疗程。均应用抗生素2d预防感染。

1.3 观察指标

所有患者术后1个月复查宫腔镜判定疗效.评价标准［8］：①治愈，宫腔呈现正常形态，内膜表面光滑，双侧输卵管开口清晰可见，经量恢复至正常月经量状态；②有效，宫腔较分离前明显增大，但仍可见有部分粘连，月经量恢复，但比正常月经量稍减少；③无效，粘连程度无改善，月经未恢复或症状无改善。术后1、3、6个月复查子宫内膜情况，统计再粘连发生情况、周期性腹痛改善情况及妊娠情况。其中再粘连指宫腔镜复查可见粘连，周期性腹痛改善效果以患者主诉为准，妊娠以超声检查发现胎心为准。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0处理数据，等级分布资料计算构成比，采用秩和检验；计量资料计算构成比，采用卡方检验及Fisher确切概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

支架组40例，年龄（29.8±4.5）岁（21～41岁），病程（1.3±0.2）年（0.2～2年）；闭经11例、经量减少29例；中度宫腔粘连27例、重度宫腔粘连13例；34例因宫腔操作发生宫腔粘连，其中自然流产清宫21例，早孕流产术10例，中孕引产2例，宫腔镜子宫内膜息肉切除术后1例；周期性腹痛18例；不孕12例。导尿管组40例，年龄（29.3±4.4）岁（22～41岁），病程（1.3±0.2）年（0.3～2年）；闭经13例、经量减少27例；中度宫腔粘连29例、重度宫腔粘连11例；35例因宫腔操作发生宫腔粘连，其中自然流产清宫23例，早孕流产术8例，中孕引产3例，药物流产后清宫1例；周期性腹痛20例；不孕13例。两组上述一般资料对比无差异（P＞0.05）。

2.2 两组临床疗效对比

术后3个月时，两组临床疗效对比无差异（P＞0.05），见表1。

2.3 两组周期性腹痛改善

支架组18例周期性腹痛患者，术后15例腹痛消失，3例仍存有周期性腹痛，但疼痛程度较术前轻；导尿管组20例周期性腹痛患者，术后18例腹痛消失，2例仍存在周期性腹痛，但腹痛较术前轻。两组腹痛完全消失率对比无差异（P＞0.05）。

表1 两组临床疗效对比［例（%）］

2.4 两组再粘连发生情况

术后1、3、6个月，两组再粘连发生率对比均未见差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后不同时间再粘连发生情况［例（%）］

2.5 两组妊娠情况对比

随访至术后6个月时，支架组5例（12.5%）受孕，导尿管组3例（7.5%）受孕，两组受孕率比较无差异（P＝0.712）。

3 讨论

宫腔粘连为妇产科常见病症，宫腔镜分离术是治疗中重度宫腔粘连的重要方案，但术后再粘连率仍较高［9］。目前临床已提出多种预防术后再粘连的方案，但效果仍存在争议。钱芳波等［10］纳入210例患者，不良预后率高达22.4%。子宫球囊支架与球囊导尿管均是临床常用的预防再粘连方案，均是通过机械扩宫，将子宫各壁充分分隔，在大剂量雌激素作用下，子宫内膜沿着球囊表面增生修复，从而防止再次粘连［11］。同时，球囊柔软对管壁无损伤，方便置取。已有报道［12］证实此类支撑球囊对再粘连的预防效果较放置宫内节育器好。

本文采用子宫球囊支架预防再粘连组，术后3个月复查治疗痊愈率及有效率达77.5%，总再粘连率52.5%。董慧等［13］报道中对照组采用相似方案，其总有效率为50%，总再粘连率58.8%。均提示该方案有一定应用价值，但患者术后再粘连发生率仍较高。由于本研究纳入患者均为中重度者，其子宫内膜基底层受破坏严重，正常子宫内膜残存较少，雌激素对其作用效果较差，因此子宫内膜生长缓慢，难以在治疗1周得到有效恢复，因此容易出现再粘连。但该方案仍不失为较可靠的预防再粘连方案。有报道［14］证实联用其它预防措施，如防粘连制剂等，能够进一步提升预防效果，也说明子宫球囊支架有较广泛的应用价值。

由于子宫球囊支架为进口产品，受目前国际贸易环境因素影响，可能难以保证货源，因此有必要寻找子宫球囊支架的替代品。本研究两组术后3个月临床疗效、术后再粘连发生情况相似，提示球囊导尿管可能是子宫球囊支架的可靠替代品。既往报道也提示球囊导尿管能够有效预防再粘连［15－16］。

本研究对患者持续随访6个月，两组周期性腹痛改善效果及妊娠率均接近，说明两种方案能够获得相似的预后，但两组妊娠率均低于同类研究［17］，可能是因为患者病情较重、随访时间较短，仍需对患者进行长期随访，以探明两种方案对患者生殖预后的影响。另外，两组患者再粘连率仍较高，由于目前已证实几丁糖等药物联合常规机械扩张抗粘连方案能够提升预后，因此后续研究需重点探讨两种方案联合几丁糖等药物对再粘连的预防效果。

综上，对中重度宫腔粘连患者，在宫腔镜冷刀分离术后放置球囊导尿管也能获得与子宫球囊支架相近的疗效及再粘连预防效果。