中老年男性人群卒中风险评估及相关危险因素分析

余洋，郝春艳，王路，杨丽君，李芳，李博，刘杰，刘聚伟，马金奎

卒中已上升为我国国民第一死亡原因[1]，随着我国人口老龄化的加速和高血压、糖尿病等患者的不断增多，卒中的发病率和死亡率还将继续上升。同时，卒中是可防可控的，国内外研究一致表明，通过采取综合干预措施可以降低人群卒中发病率和死亡率，关键是重视一级预防，早期筛查识别卒中高危个体并有针对性地开展危险因素干预[2-3]。国内脑血管病一级预防指南（2015）推荐使用经过验证的评估工具进行卒中风险评估，从目标人群中筛查出卒中高危个体，尤其是中老年人群[4]。本研究采用经过验证的适合中国人的脑血管功能积分值检测对中老年男性人群卒中风险进行评估，并对相关危险因素暴露水平进行分析，为高危个体开展针对性干预提供依据[5]。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年2-11月在中国人民解放军总医院第八医学中心健康体检中心完成体检并行脑血流动力学指标检测的中老年男性人群。入选标准：①年龄≥45岁；②无卒中病史和其他脑血管病史；③无严重心、肺、肝、肾等疾病；④无恶性肿瘤、结核、免疫系统疾病等慢性消耗性疾病；⑤能配合完成资料采集和各项检查；⑥卒中危险因素指标采集全面完整。所有对象签署知情同意书。本研究经中国人民解放军总医院第八医学中心医学伦理委员会审批。

1.2 资料采集 一般资料采集：所有入组者填写健康自测问卷，包括年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史等。相关诊断标准：①吸烟史，将经常吸烟（平均每天≥5支）定义为有吸烟暴露史[6]；②饮酒史，平均每天饮白酒≥25 g酒精或相当白酒酒精含量的其他酒类[7]；③高血压史，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg或正在服用降压药[8]；④糖尿病史，空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或正在服用降糖药及胰岛素治疗[9]；⑤卒中家族史，一级亲属中有卒中病史者。

身高、体重、腰围、血压测定：采用标准体重秤（DK-08-C）测量身高（m）、体重（kg），计算BMI=体重（kg）/身高2（m2）。腰围以腋中线与肋弓下缘最低点与髂嵴上缘最高点连线的中间点处水平周径（cm）。血压测定采用国际标准认证的OMRON HBP-9021型上臂式自动电子血压计，由经过培训的护士测量，测量3次，每次间隔1 min，取平均值。

生化指标测定：隔夜禁食10 h，次日早晨抽取肘静脉血，离心留取血清，采用日立7600-020全自动生化分析仪，按照说明书要求测定空腹血糖、TC、LDL-C、HDL-C、TG、UA、Hcy水平。

肱踝脉搏波传导速度测定：采用欧姆龙BP-203RPEⅢ网络化动脉硬化检测装置，由经过培训合格的护士测定肱踝脉搏波传导速度（brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV）值，重复测量2次，baPWV取左右两侧高值。

体脂含量测定：采用生物电阻抗分析法（日本TANITA公司，TBF300A体脂测量仪）测定，研究对象排空大小便，重复测量2次，取平均值。

颈动脉内膜中层厚度测定：采用美国西门子公司ACUSON X300型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为6～12 MHz，于颈总动脉分叉前2 cm处，分叉处及颈内、外动脉起始部2 cm处沿动脉长轴测量动脉内膜中层厚度（carotid intima-media thickness，CIMT），每处测量3次，取平均值。

脑血流动力学指标及脑血管功能积分值检测：采用上海神州高特医疗器材有限公司生产的GT-3000型脑血管功能检测仪，通过超声多普勒检测和脉动压力探头检测两侧颈总动脉血流流速和压力，运用脑血管血流动力学模型分析计算得到参数，根据仪器内置软件自动计算脑血管功能积分值（cerebral vascular functional accumulative scores，CVFAS）。积分范围为0～100分，最佳截断点为75分，低于75分时定义为脑功能积分值异常或卒中高危个体，积分值越低卒中的发病风险越高[5]。根据CVFAS将研究对象分为卒中高危组（＜75分）和卒中低危组（≥75分）。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件统计包分析处理，计量资料符合正态分布，以（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验。计数资料用百分数（%）表示，比较采用χ2检验。两变量间关系采用控制年龄的偏相关分析。采用非条件Logistic回归分析CVFAS异常的影响因素，以CVFAS＜75分为因变量，以年龄、BMI、腰围、体脂含量、SBP、DBP、TC、LDL-C、HDL-C、TG、空腹血糖、UA、Hcy、baPWV、CIMT为连续自变量，以有无吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、卒中家族史为二分类自变量，计算OR和95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共入选280例研究对象，年龄46～78岁，平均（51.5±12.3）岁。卒中高危个体检出率达29.3%（82/280）。

按年龄分段，随着年龄增长，CVFAS逐渐降低，各年龄组间比较差异有统计学意义（F=28.146，P=0.015）；随着年龄增长，卒中高危个体检出率逐渐增加，各年龄组间比较差异有统计学意义（χ2=54.236，P=0.012）（表1）。

表1 不同年龄段CVFAS和卒中高危个体检出率比较

2.2 卒中高危组和低危组间危险因素暴露水平比较 卒中高危组和低危组饮酒史、卒中家族史及BMI、TG、UA水平比较，差异无统计学意义。年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、腰围、体脂含量、SBP、DBP、TC、LDL-C、HDL-C、空腹血糖、Hcy、baPWV、CIMT比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。

表2 卒中高危组和低危组间危险因素暴露水平比较

2.3 脑血管功能积分值与卒中危险因素的相关性分析 相关性分析结果显示，CVFAS与年龄（r=-0.314，P=0.007）、腰围（r=-0.295，P=0.009）、体脂含量（r=-0.324，P=0.006）、SBP（r=-0.387，P=0.005）、DBP（r=-0.327，P=0.006）、TC（r=-0.219，P=0.014）、LDL-C（r=-0.325，P=0.006）、空腹血糖（r=-0.289，P=0.009）、Hcy（r=-0.216，P=0.014）、baPWV（r=-0.349，P=0.005）、CIMT（r=-0.209，P=0.013）负相关，与HDL-C正相关（r=0.258，P=0.011）。

2.4 对脑血管功能积分值异常影响因素的Logistic回归分析 经非条件Logistic回归分析，年龄、高血压病史、体脂含量、SBP、空腹血糖、LDL-C、Hcy、baPWV为CVFAS异常（＜75分）的独立危险因素（表3）。

3 讨论

表3 脑血管功能积分值与卒中危险因素的Logistic回归分析

国家“八五”攻关课题组在前瞻性研究的基础上，根据脑血流动力学各项参数，建立了可定量评估卒中风险的综合预测指标——CVFAS（积分值为0～100分）[10]。国家“十五”攻关课题组经过大样本的前瞻性人群研究验证表明，CVFAS降低与卒中的发病风险相关，CVFAS＜75分时卒中发病风险明显升高，积分值越低，卒中风险越高，预警卒中的敏感度达到80%以上，特异度为68%[5]。在国家“十一五”科技支撑课题中，CVFAS被遴选为社区卒中预防与控制的适宜技术，是一种简便易行的卒中风险评估手段。本研究对45岁以上中老年男性人群进行CVFAS检测，结果显示，以CVFAS＜75分为卒中高危个体，高危个体检出率达29.3%，随着年龄的增长，高危个体的比例逐渐增多，这与王艳等[11]对CVFAS的检测结果基本一致。

卒中的危险因素分为三类：一是不可改变的危险因素，如年龄、性别、种族、遗传因素等；二是证据充分且可以控制的危险因素，包括吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、心房颤动等；三是证据不充分或潜在可控制的危险因素，如饮酒、高UA、高Hcy等[12]。本研究结果提示，肥胖增加卒中发病风险，尤其是腹型肥胖和体脂含量增加与卒中发病风险密切相关。评价肥胖有多种指标，BMI并不能区别脂肪与肌肉的重量，体脂含量是直接测量体内脂肪含量，是判断肥胖的直接指标，腰围是评估腹型肥胖的直接指标[13]。本研究结果提示，腰围和体脂含量增高与CVFAS降低有关，而BMI与CVFAS无明显相关。血UA升高是否与卒中相关目前尚未确定，有研究认为血UA水平升高，尤其＞420 μmol/L是卒中的独立危险因素[14]；但有研究结果认为UA是卒中的保护因素[15]，因此，血UA升高是否与卒中相关目前尚未确定，本研究结果显示血UA水平与CVFAS无明确相关性。近年来有研究表明TG可导致动脉粥样硬化，可能是卒中发病风险的独立危险因素[16]。朱小伶等[17]对1840例体检人群进行了CVFAS测定，结果显示CVFAS与TG负相关（r=-0.116，P=0.000），表明TG升高可能是卒中的危险因素，而本研究结果提示TG与CVFAS无明确相关，可能与本研究样本量较少有关。另外，TG受个体饮食等因素影响波动较大，误差也较大，也可能造成不同研究结果的差异。

Hcy升高是脑血管病变的影响因素之一。baPWV检测是评估全身动脉僵硬度，反映动脉功能性的常用指标。CIMT是反映颈动脉结构改变的指标。有研究表明在体检人群中Hcy、baPWV、CIMT与卒中发病风险相关[17]。本研究结果显示，卒中高危组Hcy、baPWV、CIMT显著高于低危组，Hcy、baPWV、CIMT与CVFAS负相关，与上述研究结果基本一致。但Logistic回归分析显示CIMT不是CVFAS异常的独立危险因素，可能与CIMT反映颈动脉早期结构改变，不足以反映脑动脉功能性的明显改变有关。

本研究有一定的局限性，首先，样本量偏小，可能影响卒中风险与危险因素的相关性分析结果；其次，研究对象为中老年男性人群，资料来自单中心，研究结果不一定能反映所有人群特征。

总之，本研究结果提示，CVFAS＜75分的卒中高危人群与多重危险因素暴露水平有密切相关性。对中老年人群应用无创、简便的脑血流动力学检测，开展卒中危险的评估、筛查，早期识别卒中高危个体并进行早期干预。

【点睛】CVFAS异常是卒中临床事件发生前的一种亚临床状态，与多重危险因素相关，在人群中开展CVFAS筛查，早期发现卒中高危个体，早期开展个体化干预，有利于提高卒中的防治效果。