重症监护室患者使用身体约束时家属真实体验的质性研究

宋峰，崔念奇，龙梦云，王自丹，周世群

(1.云南经济管理学院 医学院，云南 昆明 650106；2.昆明医科大学 海源学院，云南 昆明 650106；3.重庆医科大学附属第二医院 护理部，重庆 400010)

随着医学模式的转变，护理对象也由单纯的个人扩展到家庭和社会，这意味着对患者及其家庭要共同关注[1]。身体约束是重症监护室(intensive care unit,ICU)常用的一种保护性措施[2]，其最主要的目的是保证患者安全[3]。但相关研究[4-5]报道，身体约束给患者造成了诸多负性影响及情感体验。ICU是一个相对封闭的环境，与外界的沟通少，患者入住ICU期间，家属都有不同程度的担心[6]。而医患纠纷产生的原因之一就是患者家属的需求没有得到专业人员的理解与重视[7]。因此，患者在ICU期间使用身体约束时，其家属的真实体验如何，是值得医护工作者思考的问题之一。本文以质性研究的方法对ICU患者家属进行深度访谈，了解患者家属的真实感受，以期为降低医疗潜在风险提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样，选取2018年4-6月重庆市某三级甲等医院中心ICU收治的使用身体约束患者的11名家属为研究对象，年龄21～77岁，平均(43.27±16.90)岁，具体情况见表1。纳入标准：(1)患者使用身体约束时间≥8 h；(2)研究对象为患者的直系亲属，且是患者入院期间的主要照顾者；(3)年龄≥18岁；(4)具有良好的沟通及交流能力；(5)对本研究知情同意，自愿参与。样本量的确定以资料重复出现、信息饱和，且资料分析时不再有新的主题出现为止。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用质性研究现象学中的半结构式、面对面深度访谈的方式收集资料。通过电话联系使用身体约束患者的家属，确认其是否符合纳入标准，并征得其同意后约定访谈时间和地点，本研究中的访谈时间为ICU患者家属探视时间前后1 h，地点为病区外独立且安静的护患沟通办公室。访谈前与受访者进行沟通，研究者先自我介绍，同时向受访者介绍研究目的，说明本研究严格遵循保密原则，访谈结果完全匿名，以取得受访者的信任和配合，并让其签署知情同意书。根据研究目的、既往文献，结合临床专家意见制订访谈提纲，根据受访者的回答及时调整访谈提纲的顺序，在访谈过程中适当引导，让受访者充分表达自我真实感受，并注意观察受访者的情绪变化，每次访谈持续约30～60 min。访谈主要围绕以下问题展开：(1)您知道什么是身体约束吗？(2)您认为医护人员为什么对您的亲人使用身体约束？(3)当您看到您的亲人被使用身体约束的时候您的内心感受是什么？(4)您产生这样的感受的原因是什么？(5)站在患者家属的角度，您对于ICU患者身体约束的使用有什么意见或者建议呢？

表1 研究对象的一般资料(N=11)

1.2.2 资料分析方法 访谈录音在访谈结束后的24 h内转录为Word文档。通过Nvivo 8.0软件,采用现象学资料Colaizzi七步分析法对收集资料进行分析：(1)认真阅读所有访谈资料；(2)对有重要意义的陈述进行分析；(3)编码反复出现的观点；(4)汇总编码后的观点；(5)详细、无遗漏地描述访谈内容；(6)通过相似观点升华出主题概念；(7)再次对受访者进行求证。

1.2.3 质量控制 选择有代表性的研究对象，充分考虑到研究对象的年龄、职业以及与患者的关系等基本资料，尽量使不同特征的样本均匀分布。正式访谈前进行预访谈，根据预访谈的实际情况调整访谈提纲。为保证资料的真实性，由研究者亲自访谈，把控访谈整个过程。

2 结果

2.1 类属一：认知体验

2.1.1 主题1：有利于患者安全 部分患者家属认为身体约束有助于患者安全，在患者意识不清时应该对患者使用身体约束，防止患者非计划性拔管的发生，这与ICU护士在对患者进行知情同意告知书签署时的解释有关。患者家属1：“我觉得用这个约束肯定是为了患者好，为了他的安全着想，要是能不用，医生护士也不可能一直给他用。”患者家属3：“我认为这个措施对于医生护士还有患者都是有利的一种措施，因为我爸那个时候意识不清，管子如果被拔出来还要再插进去，对他肯定是增加了痛苦，但是约束起来对于医生护士和他自己都是比较安全的。”

2.1.2 主题2：被约束患者病情更加严重 入住ICU的患者多存在重大伤害或多器官功能衰竭，相较于普通科室病情更为严重[8]，家属每日只能在相应的探视时间进行探视，对患者病情发展及变化了解较少[9]。患者家属认为当患者在ICU被使用身体约束时，其病情更为严重。患者家属4：“我觉得如果是使用了身体约束那他的病情应该是比较严重的，要不然也不会使用。”患者家属9：“她要是好好的，怎么会被套(约束)起来，肯定是病情非常严重。”

2.1.3 主题3：身体约束不应在患者清醒时及有医护人员陪伴时使用 目前，我国尚没有身体约束使用的相关指南，身体约束的评估与决策主要基于护理人员的临床经验及工作强度等因素[10]。崔念奇等[11]所构建的《ICU患者身体约束评估量表》通过对患者行为、治疗及肌力3个维度进行评估后对身体约束的使用做出决策。患者家属认为，当患者意识清楚及有医护人员陪伴患者时，可以不使用身体约束。患者家属4：“我进去探视的时候，和我爸说话啊什么的他都没问题，我确定那个时候他神志是清楚的，但是护士还是给他绑(约束)起的，我知道医生护士不可能随时守着他，肯定有很多其他的事情要处理，但是在他身边的时候我觉得还是给他解开一下，等会再捆(约束)起来。”患者家属6：“就是他自己一个人在的时候可以给他使用，但是有医生护士在的时候，还是给他解开一下，手一直困起来，患者肯定也烦躁。”

2.2 类属二：情感体验

2.2.1 主题4：正性体验

2.2.1.1 感到放心 ICU对患者使用身体约束最主要的目的是保护患者安全[3]。目前，ICU医护人员在对患者家属进行使用身体约束解释沟通时会向患者家属说明身体约束的使用目的主要是保护患者安全，约束患者可以避免患者发生非计划性拔管，部分患者家属也认同此观点，认为使用身体约束的患者不会发生非计划性拔管。患者家属1：“看着他被绑(约束)起来，我比较放心，因为你们说是为了他好，为了他的安全着想，我也觉得绑起来省的他乱抓管子。”患者家属4：“我个人觉得呢还是比较放心，因为住在你们这里，安全肯定是第一位的，即便是他可能不舒服，那也没有办法，都是为了他好。”

2.2.1.2 理解支持 在目前信息相对不对称的医患关系下，患者及其家属处于相对劣势方，虽主动就医，但往往被动接受服务[12]。访谈中部分患者家属对于身体约束的使用表示理解与支持，可能与患者家属对于医疗知识不了解有关。患者家属1：“我还是很理解，毕竟你们也是站在患者安全的角度，为了患者着想。”患者家属10：“我们作为患者家属，对于你们的医学也不了解，但是只要是为了患者好，我们都支持。”

2.2.1.3 没什么意见 由于目前国内ICU的探视制度仍然以限制性探视为主，部分医院采取开放性探视制度，患者家属探视时间一般在15～60 min[13]。患者家属主要关心患者病情的变化与进展、所使用到的治疗措施与药物以及住院费用等相关问题，对于身体约束的关注度不足甚至不知道患者是否使用了身体约束。患者家属7：“他使用了身体约束了吗？我不知道他使用了身体约束，我觉得这个没什么吧，不了解这个，也没什么意见。”患者家属3：“我也不是医生，我没什么意见。”

2.2.2 主题5：负性体验

2.2.2.1 无助感与痛苦 ICU是医院危重患者集中诊治和管理的场所[14]，绝大多数ICU患者缺乏自主行为能力，患者治疗方案以及相关要求主要由家属参与与决定，所以家属在患者的手术、治疗以及康复过程中承担着十分重要的作用，但大部分家属医疗知识缺乏，常常会产生无助等情绪[15]。患者家属2：“真的是没有办法，我们什么也不懂，每天看他受那么大的罪，还要被捆(约束)着起，很不忍心，但是有什么法呢。”患者家属9：“看着她插着那么多管子，还被捆(约束)着，但是我什么也做不了，真的想替她进去受罪，但是没办法，一点办法也没有。”同时ICU患者家属常因亲人病情的原因，产生悲伤与痛苦等不良情绪心理[16]。患者家属2：“肯定很难受啊，一个好好的人，现在躺在那里，不能动，看着他太可怜了，心里很难受。”患者家属6：“看着他被捆起来，好像受刑一样，很难受。”

2.2.2.2 矛盾与纠结 由于我国身体约束的评估与决策主要基于护理人员的临床经验及工作强度等因素[10]，患者家属并没有参与到身体约束使用方案的决策中，访谈中，部分患者家属由于其自身医学知识缺乏等原因，对于患者身体约束的使用表现出纠结与矛盾的情绪。患者家属5：“看着他用身体约束，很不忍心，但是为了他的安全着想，又不得不用，所以我们家属不好说什么。”患者家属6：“你说看着他被捆着，肯定难受，但是呢，想着这样安全一点，很矛盾，一方面希望他安全，一方面也希望他不要受太多罪。”

2.2.2.3 不信任感 黄德钦等[5]对ICU使用身体约束的患者进行深度访谈，部分患者表示并不会主动拔管，对于护士为其使用身体约束表示不理解。本次访谈中部分患者家属认为ICU护士为患者使用身体约束出于不相信患者。患者家属4：“我在探视的时候发现我爸使用了约束，我问护士，护士说因为怕我爸拔管子，说他之前就想拔管子，我问我爸，他说他只是想拉拉被子，他有点冷，而且我爸后面也和护士说了，他不会拔管子的，但是护士没有同意(解除约束)，我觉得还是要相信患者，他既然能控制也知道自己在哪里，就没必要约束。”患者家属6：“我觉得还是要相信患者，毕竟他被约束着，我们进去和他讲话啊这些都是好的，怎么就说他会拔管子呢，可能还是医生护士不相信患者说的话吧。”

2.2.2.4 恐惧害怕 陌生、紧张的ICU环境，加上限制了患者人身自由的身体约束，造成患者家属的恐惧心理[17]。患者家属5：“最开始我不知道你们为什么要把他套(约束)起来，是不是要做什么介入啊，开刀啊什么的，害怕的不得了，当时是很恐慌的。”患者家属10：“我们农村过来的，什么也不懂，之前住在普通病房，做完手术来了你们这里，看着你们这里面的机器啊都插在他嘴里，人也被绑(约束)在床上，我们还不能陪着，很害怕。”

3 讨论

3.1 做好患者家属关于身体约束知情同意的解释沟通工作 ICU大多数医患沟通是发生在医护人员和患者家属之间的[18]。ICU患者在入院期间，家属有着各种各样的身心需要，缺少交流、沟通不畅及提供信息不足将影响家属对护理服务的满意度[19]。家属的需求得不到医护人员的理解与关注时，患者往往会产生负性情绪。有研究[20]表明，绝大多数护患纠纷的原因是沟通不良和/或沟通障碍。申小侠[21]在总结身体约束的护理经验时提到，所护理的742例患者中，出现1例医患纠纷，原因是遗漏约束告知，未签署知情同意书，家属探视时自行解除身体约束而致非计划性拔管发生。2004年英国危重病护士协会发表声明：对患者使用身体约束时需要患者及其家属的同意[22]。本研究发现，虽然目前临床对于身体约束患者的知情同意书签署工作落实较好，但是对患者使用身体约束的必要性的解释沟通工作有待进一步改善及加强，部分患者家属表示护士仅要求其签字并未进行必要的解释说明，患者家属并不清楚为什么要对患者使用身体约束。由于ICU环境特殊，医护人员工作繁忙，患者家属探视时间有限，可以寻求其他方式与患者家属进行沟通，如在线宣教平台、微信公众平台、QQ/微信群、短视频等，信息支持不仅可以满足家属的需求，而且有利于降低投诉率，提高患者家属满意度[23]。

3.2 理解并关注患者家属在患者使用身体约束时的心理反应 本研究发现，患者在使用身体约束时，患者家属可能出现“无助感与痛苦”、“矛盾与纠结”、“恐惧与害怕”等不良心理反应，临床护士应该给予足够的理解及关注。随着医学模式的转变，临床护士除了要关注患者入院期间的情况外，还需要对患者家属的心理现状及心理反应进行评估[1]，及时了解目前患者家属的心理健康状况，尽早发现心理问题。当患者家属由于患者使用身体约束表现出不良心理反应时，临床护士首先要理解患者家属的心理反应，认真聆听并耐心地给予解释，尊重患者家属的心理需要，避免产生护患矛盾。

3.3 规范ICU患者身体约束使用的流程 2003年美国危重症医学会制订了《ICU身体约束临床实践指南》[24]，该指南提出，身体约束不应作为ICU的常规护理手段，应尽量减少身体约束的使用，只有在可替代的干预措施无效的情况下方可使用。Vance[25]的研究提出，当患者出现病理性或治疗性无意识，病理性或治疗性肌无力，患者清醒且对时间、地点、人物定向力好；患者处于工作人员或家属持续监护中时对患者使用身体约束不合适。本研究中，患者家属认为身体约束有利于患者安全，但不应在患者清醒及有医护人员陪同时使用。临床护士在对患者使用身体约束时，应充分考虑患者及患者家属真实感受。尽管目前已有ICU患者身体约束评估工具[11,26]为临床护士进行身体约束的使用提供参考，但我国目前没有ICU患者身体约束使用指南，未明确ICU患者身体约束的使用流程，故未来研究应构建适合我国ICU使用的身体约束使用指南并进行推广。