经结膜入路OF释放结合FLOO悬吊矫治下睑袋伴TTD的临床研究

赵学章，贺 兵

下睑袋、泪沟畸形（TTD）是眶周老化的主要形式，且多数下睑袋患者合并TTD，以光老化、皮肤松垂、眶周皱纹及色素沉着性改变等表现为主[1]。经结膜入路眶隔脂肪（OF）释放虽能解决眶周疝出脂肪、皮肤松弛，但对伴TTD患者单纯行下睑袋整形术难以达到眶周年轻化的目的[2]。眶肌筋膜韧带（FLOO）位于眼外眦韧带内下方，既往有研究指出，术中悬吊FLOO固定于眶外缘骨膜或可增加下睑支撑结构力量，改善TTD[3]。但经结膜入OF释放结合FLOO悬吊法矫治下睑袋伴TTD的临床报道相对少见，鉴于此，本研究采集病例开展该项目，旨在进一步补充及完善下睑袋伴TTD的临床资料。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析医院2013年1月～2017年12月收治的60例下睑袋伴TTD患者，按就诊顺序编号，采用奇偶数法分为观察组及对照组，各 30 例。 观察组年龄 37～55（43.01±4.12）岁，对照组年龄 35～54（42.87±4.01）岁，皆为女性患者，两组一般病例资料比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入准则：诊断为下睑袋伴TTD；无下睑袋或眼部、眼周手术史及眼润滑剂使用史；非瘢痕或过敏体质；研究经医院伦理委员会批准；患者皆知晓研究内容，并自愿签署了知情同意书。（2）排除准则：有面部或睑部病变；妊娠期或哺乳期；感染性疾病、外伤等其他因素导致的下睑形态或结构异常；精神或心理疾病患者。

1.3 矫治方法 所有患者皆严格完善术前准备，如采集既往史、存档围手术期图片、设计术中切口线位置等。对照组行经结膜入路OF释放术；观察组行经结膜入路OF释放后，再行FLOO悬吊法。两组术后皆立即冰袋冰敷术区30 min，术后1 d返院拆除纱布条并换药，术后视恢复切口拆线，一般为5～7 d；并于术后3个月时返院复查。

经结膜入路OF释放术：患者仰卧，下睑袋局部浸润麻醉（1%利多卡因+20 Wu肾上腺素），距睑缘5 mm处作长约1.5～2.0 cm切口，切开结膜，暴露脂肪团后，于眶隔膜处作小口释放脂肪，并以此为转移脂肪瓣，分离周围结缔组织直至脂肪瓣长度可完整覆盖泪沟；再用拉钩牵拉下睑于眼轮匝肌，暴露下眶缘后，在弓状缘下2 mm处作切口，切口深度达骨膜后分离泪沟深面腔隙；分离结束后，将针穿过泪沟深面腔隙远端、肌肉组织，再穿过OF瓣远端，按上述操作缝合3～4针，直至脂肪瓣完整填充泪沟深面腔隙，且需确认脂肪瓣展平后打结。结束后充分压迫电凝止血，同样方式处理对侧。

FLOO悬吊法：经结膜入路OF释放术结束并电凝止血后，蚊式血管钳提拉眼轮匝肌外1/3深面和睑板外1/3下缘处肌肉瓣，提拉束状组织，自外眦角切口处探入眼科组织剪，分离至眶外侧缘骨膜，3-0尼龙线将蚊式血管钳探得的FLOO悬吊固定于眶外侧缘骨膜处后，逐层复位外眦角处组织，平整皮肤皱褶后，确认有无活动性出血，嘱患者自然向上看并做张口动作，术者向外上方提拉皮肌瓣，并将其覆盖于下睑术区；依据自然张力状态下皮肤及肌肉组织松弛情况，适当剪去多余切口下唇皮肤肌肉；充分止血后，逐层对位缝合切口，同样方式处理对侧。

1.4 观察指标 术后3个月时统计以下指标：（1）手术效果：运用自制量表评价，量表内容为受术者对术后下睑袋改善、下睑皱纹祛除、切口恢复情况的满意度，每个条目设0～4分，依次对应不满意、一般、满意、很满意、非常满意，分值越高，满意度越佳，手术效果越高。（2）TTD程度：参考Barton分级评价TTD改善情况[4]，设0～3级别。0级：眶缘处从内向外无下睑与颧区分界线，睑-颊联合处无明显轮廓；1级：泪沟区域可见轻度凹陷或暗影，睑-颊联合处过度顺畅；2级：睑-颊联合处内外侧均可见睑与颧区分界线，且上方伴中度隆起；3级：睑-颊联合处可见明显睑与颧区分界线，眶颊存在明显阶梯。（3）手术并发症：统计患者术后皮肤瘀斑、球结膜水肿、下睑凹陷、下睑外翻等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量数据以±s表示，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较 术后3个月时，两组切口恢复满意度评分比较无统计学差异（P＞0.05），但观察组下睑袋改善、下睑皱纹祛除的满意度评分明显高于对照组（P＜0.05，表1）。

表1 两组术后3个月手术效果评分比较（n=30）

2.2 两组术后Barton分级情况比较 术后3个月时，两组Barton分级皆有明显改善（P＜0.05），且观察组Barton分级0级构成比明显高于对照组（P＜0.05，表 2）。

表2 两组术后3个月Barton分级比较[n=30，n（%）]

2.3 两组术后并发症比较 两组术后并发症发生率比较无统计学差异（P＞0.05，表3）。

表3 两组术后并发症比较[n（%），n=30]

3 讨论

下睑袋、TTD作为眶周老化的主要形式，其形成与OF增生、肥大、下睑皮肤松弛等因素有关，上述因素单一或共同导致眶内脂肪经眶隔薄弱区域向前推移，最终形成突出，致使整个面部体貌衰老、无神[5-6]。经结膜入路OF释放因具脂肪就近转移、恢复快、损伤少等优势，临床应用广泛，不仅可改善OF疝出，通过脂肪瓣、皮肌瓣等填充亦可改善皮肤松弛、肌肉力量薄弱，但对TTD的改善效果不佳[7-8]。FLOO则系眶隔筋膜外侧部分增厚形成的膜性筋膜间隔韧带结构，王炜等[9]指出，对FLOO进行眶外侧缘骨膜悬吊，可加强下睑部支撑结构力量，或可有效改善TTD处松弛，但与之相关临床报道仍有待补充及完善。

本研究结果表明，术后3个月时，观察组对下睑袋改善、下睑皱纹祛除满意度评分明显比对照组高；术后Barton分级改善优于对照组，Barton分级0级构成比明显比对照组高（P<0.05），提示经结膜入路OF释放结合FLOO悬吊法矫治下睑袋伴TTD，在改善下睑袋、下睑皮肤松弛、切口恢复、TTD上具显著优势。同时，两组切口恢复满意度评分无显著差异，提示采用该术式治疗不影响术后切口恢复。进一步研究发现，虽然两组术后并发症发生率无显著差异，但观察组下睑凹陷、外翻并发症发生率低于对照组，可能与本研究病例数较少有关。这可能是因为结合FLOO悬吊法不仅可有效提升中面部，紧致下睑组织，从而降低下睑凹陷风险。其将下睑组织向外上方外眦部提升，亦对降低下眼外翻风险有重要作用[10-11]。但观察组球结膜水肿发生率略高于对照组，分析或与FLOO悬吊法需剥离外眦部眶骨骨膜有关，在完成这一剥离时易导致组织损伤，引起淋巴回流循环受阻。此外，牵拉外眦联合结膜亦可增加球结膜水肿风险，但术后予以物理消肿、局部滴眼液干预均可有效改善[12]。同时，基于本研究样本数量相对较小，若扩大样本量是否会获得更大差异仍有待探究。但由此亦提示，经结膜入路OF释放结合FLOO悬吊法矫治下睑袋伴TTD不增加术后下睑外翻、下睑凹陷、球结膜水肿等并发症发生率风险，手术安全性有保障。

综上所述，经结膜入路OF释放结合FLOO悬吊法矫治下睑袋伴TTD，对下睑袋、下睑皱纹祛、TTD改善更明显，并可在一定程度上降低下睑外翻、下睑凹陷的风险，手术安全性好。