不同比重布比卡因对麻醉后患者肢体幻像的影响比较研究

李玲霞，高东梅，苏鸿莉，胡 彬，代玲杰

近年来对腰硬联合麻醉技术研究较多的是蛛网膜下腔阻滞时使用的局麻药物的比重，比重是影响局麻药物在蛛网膜下腔扩散的主要因素[1]。肢体幻像的发生即是体像（身体各部位姿势及运动有关的意识行为）出现障碍[2]。目前，不论哪种比重局麻药物，其对实施腰硬联合麻醉的患者肢体幻像现象的影响尚未见文献报道[3-4]。而医院多年的临床观察发现，腰硬联合麻醉后肢体幻像的发生较为常见。因此，本研究分析了不同比重布比卡因用于腰硬联合麻醉下行下腹部和下肢手术的神经阻滞效果及对患者肢体幻像的影响，为腰硬联合麻醉的药物选择提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析医院2016年10月～2018年10月拟在腰硬联合麻醉下行下腹部和下肢手术的患者，纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级，无手术、麻醉禁忌证。排除标准：下肢感觉和运动障碍，截瘫、脊髓受伤；神经精神系统疾病（如脊髓侧所硬化症等）；严重肝肾脏疾病；椎管内麻醉禁忌证者。共选择192例符合条件患者，根据采用盐酸布比卡因液比重的不同分为两组，轻比重蛛网膜下腔阻滞麻醉组为A组（68例），重比重蛛网膜下腔阻滞麻醉组为B组（124例），两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05,表1），具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室监测呼吸、血压、心电图、SpO2，患者常规吸氧,建立静脉通路,输入乳酸林格液500 ml。记录患者平躺5 min后一般生命体征。入室10 min后进行常规腰硬联合麻醉，穿刺体位为左侧或右侧卧位，穿刺间隙选择 L3～4或 L4～5。 穿刺成功见脑脊液流出且回抽脑脊液通畅后，A组注入0.75%盐酸布比卡因1 ml+无菌注射用水2 ml混合液2.0～3.0 ml，B组注入0.75%盐酸布比卡因 2 ml+50%葡萄糖0.1 ml（浓度为1.7%葡萄糖）+脑脊液0.9 ml混合液2.0～3.0 ml。推注混合药物时，针孔均向头侧，且20～30 s推注完毕。然后进行硬外置管，10～15 s内完成置管操作。患者均在推注完毕2～5 min后恢复仰卧位，随后根据手术时间和手术需要在硬膜外腔追加麻醉药物。

1.3 观察指标 （1）生命体征：记录患者入室5 min后、蛛网膜下腔阻滞（麻醉药物注射完毕）5、10、30 min 后的平均动脉压（MBP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）。 （2）麻醉阻滞时间及阻滞效果：通过询问患者和使用棉签末端搔刮等方式，测试麻醉平面、痛觉阻滞起效时间（给药后患者出现发热、麻木等感觉的时间）、运动神经阻滞效果（使用改良Browage分级法。0分:无运动阻滞,可充分屈髋、膝、踝关节；1分:不能直腿抬高,仅能屈膝、踝关节；2分:不能屈膝,仅能屈踝关节；3分:膝、踝关节均不能屈）。（3）肢体幻像：患者自穿刺体位翻身为仰卧位至术毕，每隔10 min询问一次患者的下肢肢体位置。当肢体位置感觉与实际肢体空间位置一致时，记为体像感觉正常；肢体位置感觉与实际肢体空间位置不一致（即肢体有屈曲感，分为左侧屈曲感、右侧屈曲感和双侧屈曲感）时，记为肢体位置幻像；患者完全感觉不到肢体存在时，记为肢体缺失感（分为左侧肢体缺失感、右侧肢体缺失感和双侧肢体缺失感）。（4）不良反应发生情况：记录患者围手术期不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.00统计软件分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以频数和百分率表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 不同时间生命体征监测数据比较 A组蛛网膜下腔阻滞后5 min的MBP明显低于入室后5 min（P＜0.05）；B组蛛网膜下腔阻滞后5 min的MBP及HR明显低于A组及同组入室后5 min（P＜0.05）；两组其余各时间点各指标比较无统计学差异（P＞0.05）。 见表 2。

2.2 麻醉阻滞效果比较 A组麻醉后感觉阻滞起效时间、感觉阻滞最高平面时间显著长于B组，运动及感觉神经阻滞持续均显著短于B组（P＜0.05，表 3）。

2.3 肢体幻像比较 A组自穿刺体位翻身为仰卧位至术毕，无肢体幻像发生；B组肢体位置感觉正常者35例（28.23%），肢体位置幻像者（均为下肢屈曲感）75例，肢体缺失感者（下肢缺失感）14例，肢体幻像发生率为71.77%（89例）。

表1 两组一般资料比较

表2 两组生命体征监测数据比较

表3 两组感觉、运动阻滞效果比较

2.4 不良反应比较 A组不良反应发生率明显低于 B 组（P<0.05，表 4）。

表4 两组不良反应比较（例）

3 讨论

肢体幻像常见于中枢神经系统，如脑、脊髓损伤或创伤后截肢。在腰硬联合麻醉后，患者出现这种现象的概率很高，它的发生机制目前尚不清楚，推测可能与混合液中高浓度局麻药物、比重、重力效应等引起的深度神经阻滞有关[5]。因此，本研究主要探究不同比重布比卡因对患者肢体幻像的影响，为腰硬联合麻醉药物比重的选择提供依据。

本研究结果显示，A组蛛网膜下腔阻滞后5 min的MBP明显低于入室后5 min（P<0.05）；B组蛛网膜下腔阻滞后5 min的MBP及HR明显低于A组及同组入室后5 min（P<0.05），说明轻比重布比卡因对患者血流动力学影响小，主要是因为轻比重布比卡因在患者脑脊液中扩散程度快，麻醉起效快，且盐酸布比卡因浓度低，因此，对患者血液动力学影响小。本研究观察到，A组麻醉后感觉阻滞起效时间、麻醉感觉阻滞最高平面时间显著长于B组，运动、感觉神经阻滞持续时间显著短于B组，说明轻比重布比卡因的麻醉效果较重比重布比卡因弱，但本研究两组均顺利完成手术，说明并未影响手术进行。

本研究结果显示，A组肢体幻像发生率为0，表明轻比重布比卡因不会引起肢体幻像；而使用重比重布比卡因的B组肢体幻像发生率高达71.77%，可能是因为重比重盐酸布比卡因较轻比重盐酸布比卡因可更快的与同侧神经元结合，更易快速、深度阻滞感觉神经信息上传，使得体像更新功能延后，从而出现肢体幻像[6]。本结果表明，A组不良反应发生率明显低于B组（表4），表明轻比重布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞麻醉时，较重比重盐酸布比卡因安全，主要是由于轻比重蛛网膜下腔阻滞麻醉时，盐酸布比卡因浓度低，会降低麻醉的不良反应。

综上所述，与重比重盐酸布比卡因相比，轻比重盐酸布比卡因可用于腰硬联合麻醉下行下腹部手术和下肢手术，对患者的血流动力学影响较小，不良反应发生率低，且无肢体幻像发生，应用更为安全。