新瘘拔针后指压止血的效果及对内瘘并发症的影响

黄 楠，张丽香

动静脉内瘘可为血液透析患者的治疗提供充足的血流量，是应用最多的血管通路[1-2]。但由于动静脉内瘘血管较粗，尤其是选择肘上建立高位动静脉内瘘时，血管压力大，穿刺针管径大，采用传统方法拔针后立即用弹力绷带加压固定止血，易出现内瘘动脉端渗血，且压脉带过紧易导致内瘘血管塌陷，回流障碍、血肿，甚至形成血栓，造成内瘘闭塞，使血管通路丧失功能[3]。自2010年原国家卫生部及中华护理学会开展血液净化专科护理培训后，徐玮等[4]研究发现，延迟拔针指压止血或可起到降低内瘘并发症发生率的作用。基于此，本研究于2016年6月～2018年7月对在医院血液净化室行血液透析治疗患者采用新瘘穿刺拔针后指压10 min，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究共纳入行维持性血液透析治疗的新瘘患者104例，纳入标准：（1）病情稳定，已行内瘘成形术＞30 d的维持性血液透析患者；（2）内瘘使用时间≤1个月；（3）B超检查显示内瘘瘘口内径＞0.3 cm，血流量＞500 ml/min；（4）患者对本研究知情同意，并得到医院伦理委员会的批准。排除标准：（1）严重精神疾患无法配合者；（2）入组前使用过华法林等抗凝药物；（3）凝血功能障碍。根据患者入组顺序编号，采用抽签法分为两组，各52例。观察组男/女比例 28/24，年龄 37～68(48.73±5.79)岁；对照组男/女比例 30/22，年龄 39～70(50.04±6.52)岁，两组年龄、性别、动静脉内瘘情况比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2 血液透析方法 选用F14中空纤维透析器（威高公司制造），膜面积1.4 m2；采用体外循环血液管路（威高公司制造），透析器与管路皆是一次性用品。运用17G内瘘穿刺针（尼普洛公司制造）穿刺。采用碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，透析结束全程密闭式回血。透析时，全身肝素化，低分子肝素用量2500～5000 IU。

1.3 内瘘拔针止血方法 （1）对照组：将1张无菌纱布折叠成3 cm×3 cm×1 cm备用，于透析结束时，将折好的纱布按压置于穿刺点上方，旋转内瘘针后拔出，按压纱布于穿刺点上，胶布固定后使用弹力绷带加压止血。每间隔5 min观察1次，直至肉眼直视无菌纱布3～4 s无渗血后，使用弹力绷带减压固定。（2）观察组：透析结束按相同方法拔针后，护理人员用拇指按压纱球于针穿点上方，力度以不出血及能触摸到动脉震颤感为宜。按压10 min后，再用弹力绷带无压力固定纱球，观察2 min后无出血即可。两组使用的弹力绷带长度均根据患者前臂粗细调节，且绷带两端一正一反分别缝制尼龙粘扣。两组使用的无菌纱布及胶布相同，均由经验丰富的护士拨针、固定、按压止血。

1.4 观察指标 （1）观察记录穿刺点出血量与压迫止血时间。出血量评判方法：以一块干净的无菌纱布作对照，使用双陆医疗器械1 ml注射器抽吸红墨水慢慢滴于纱布上，使滴注染红面积尽量与止血纱布血液浸渍范围相同。（2）统计内瘘并发症发生情况，包括针眼渗血、皮下血肿、肢体肿胀及内瘘闭塞。（3）在本研究结束前，向患者发放舒适度与治疗满意度的自拟评价问卷，当场发放，当场回收，问卷回收率为100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析，计数资料以例和百分率表示，组间比较行χ2检验；计量资料以±s表示，行独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 出血量与压迫止血时间比较 观察组压迫止血时间短于对照组，出血量少于对照组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组压迫止血时间及出血量比较（n=52）

2.2 内瘘并发症的发生率比较 对照组与观察组皆没有发生内瘘闭塞，观察组针眼渗血、肢体肿胀、皮下血肿发生率皆低于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组内瘘并发症发生率比较[n（%）]

2.3 治疗舒适度与满意度评分比较 观察组舒适度和治疗满意度评分高于对照组（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者治疗满意度及舒适度评分比较（n=52）

3 讨论

有调查表明[5]，我国尿毒症血液透析患者年轻化趋势日益增加，且伴随透析技术的不断发展及广泛应用，尿毒症患者长期生存率得到了显著升高，其治疗目标已由最初的维持患者生存期渐渐转变为改善生存质量。动静脉内瘘是最安全、方便的透析通路，被称之为维持性血液透析患者的生命线[6-7]，但内瘘并发症可给患者心理及生理造成极大压力，严重影响生活质量[8]。

由于目前对新瘘没有准确定义，按规定新瘘前10次穿刺均为新内瘘穿刺。本研究结果显示，观察组压迫止血时间及出血量少于对照组，针眼渗血、皮下血肿、肢体肿胀发生率低于对照组，说明拔针后指压10 min后再用弹力绷带无压力固定，可有效减少针眼出血量，缩短止血时间，能降低渗血、血肿、肿胀等内瘘并发症的发生风险。究其原因：（1）动静脉内瘘血管明显粗于静脉血管，管腔明显扩大，因此，拔针后立即用弹力绷带加压固定止血，极易出现针眼渗血及皮下血肿。另外，回血下机后有250 ml血及200 ml生理盐水在2～3 min内快速回输至体内，血容量明显增加，心率加快，血压升高，此时突然拔针按压血管，可反射性引起单位面积内平均血流速加快，患者感觉内瘘跳动明显，易引起出血及血肿[9]。（2）透析结束指压穿刺点10 min，可根据针眼渗血情况及时调整按压力度，以最小的压力达到止血目的，缩短止血时间，降低针眼渗血、皮下血肿引起的静脉回流障碍导致的肢体麻木、肿胀及内瘘闭塞并发症发生率。（3）由于维持性血液透析患者治疗时间较长，采用传统方法拔针后立即用弹力绷带加压固定止血后，部分患者常在治疗结束后就立即起身下床活动，内瘘穿刺手臂处于低位，受重力作用影响使得末梢循环血量增加，导致弹力绷带压迫好的穿刺点再次出血。而指压穿刺点10 min可延迟患者下机后活动时间，使心血管系统自然阻力得到恢复后再用弹力绷带无压力固定止血，此时患者起身下床对心血管系统的影响较小，可有效减少出血[10-11]。

本研究还发现，观察组具有较高水平的治疗满意度、舒适度评分，表明此方式的患者可接受度更高。这是因为拔针后指压10 min后再用弹力绷带无压力固定的方法可缩短止血时间，减少出血，更易被患者接受。

综上所述，新瘘穿刺拔针后，用指压止血10 min可减少针眼出血，缩短止血时间，降低内瘘并发症风险，更好地保护动静脉内瘘，延长内瘘使用寿命，提高患者治疗满意度及舒适度。