内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的防治研究

(山东医学高等专科学校，山东临沂 276000)

内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是消化内科技术难度最高的操作，是目前诊断和治疗胰胆管疾病的重要手段之一。ERCP术后胰腺炎(Post-ERCP pancreatitis，PEP)是ERCP最常见也是最为凶险的并发症，发生率约为9.7%，高危患者可达14.7%[1]，有文献报道合并多项危险因素时，PEP发生率可高达40%[2]。为探讨其防治措施，特进行了本项研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年7月-2019年1月本院收治的行ERCP治疗患者。入选标准：影像学确诊胆总管结石患者，首次行ERCP；插管时间超过5～10 min或大于5次的困难插管[3]；采用双导丝法插管。排除标准：有ERCP禁忌症者；药物使用禁忌者；不足18岁者；术前1周使用非甾体消炎药；急性胰腺炎；胆囊切除术；Oddi括约肌功能障碍；胆管或胰管括约肌切开术后者；酗酒；高脂血症等。共100例患者纳入本次研究，其中男59例，女41例；年龄26～88岁。将入选患者使用随机数字表法分为5组，每组20人，分别为对照组、吲哚美辛栓组、胰管支架组、生长抑素组和奥曲肽组。

1.2方法

1.2.1ERCP实施 由同一组医师完成标准ERCP操作。采用Olympus TJF-260V电子十二指肠镜，胆道导丝、胆道取石网篮或球囊、鼻胆引流管，胰管支架。术前禁食12 h以上，ERCP术前15 min肌注丁溴东莨菪碱20 mg、地西泮5 mg、哌替啶50 mg，造影剂选用碘普罗胺300，依照常规ERCP操作进行取石操作，如果导丝非选择性进入胰管后则留置胰管导丝，行胆总管插管成功并取石后，若随机分组为胰管支架组，则循胰管导丝放置胰管支架，透视显示胰管支架位置；所有患者术后常规放置鼻胆管引流。

1.2.2ERCP术后 所有各组术后均常规禁饮食、PPI抑酸、抗生素、使用乌司他丁及补液、营养支持治疗，除此之外，吲哚美辛组在术后立即给予吲哚美辛栓100 mg 肛门塞入；生长抑素组术后立即给予3 mg生长抑素加入50 ml生理盐水中，微量泵4.2 ml/h持续泵入；奥曲肽组术后立即给予0.3 mg醋酸奥曲肽加入50 ml生理盐水，微量泵4.2 ml/h持续泵入。

1.3观察指标 检测术后3 h、24 h血淀粉酶；观察腹痛人数并采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度；计算各组的平均住院时间及平均医疗费用。

2 结果

2.1各组血清淀粉酶的比较 各组术后3h及24h血淀粉酶比较均有统计学意义，以对照组最高(q=7.50～13.59，P<0.05)，其他各组间比较均无统计学意义，见表1。

组 别n术后3h术后24h对照组20308.5±92.4343.9±76.6吲哚美辛栓组20191.4±38.2185.6±38.8胰管支架组20175.3±35.1174.2±36.8生长抑素组20209.7±43.5210.6±59.0奥曲肽组20217.0±41.8212.3±58.1F18.1029.90P0.0000.000

2.2各组疼痛评分的比较 各组术后3h及24h腹痛评分比较均有统计学意义，对照组最高(q=11.31～12.93，P<0.05)，其他各组间比较无统计学意义，见表2。

表2 各组术后疼痛评分比较分)

2.3各组高淀粉酶血症及PEP的比较 各组PEP和高淀粉酶血症的发生率比较均有统计学意义，均以对照组最高，其他各组间比较无统计学意义，见表3。

2.4各组住院时间及费用的比较 各组住院时间比较无统计学意义；各组住院费用比较有统计学意义，以对照组费用最高，吲哚美辛栓组最低，见表4。

3 讨论

PEP的发生机制有很多，一般认为，乳头插管所致Oddi括约肌痉挛和乳头水肿使胰液引流受阻是PEP发生的主要原因。在插管困难的操作过程中，操作时间长，插管次数多，导丝可能进入胰管，刺激胰腺。因导丝进入胰管而采取双导丝引导胆管插管者PEP发生率较未进入胰管单导丝引导胆管插管者明显升高。故本研究项目纳入的对象为采用双导丝插管的病例。

目前，临床上预防PEP的方法较多，但其效果存在争议。Omata等[4]报道生长抑素及其类似物奥曲肽对PEP有预防作用，而Wang等[5]有关大剂量使用生长抑素的随机对照试验结果表明不能降低PEP的发生率，但能降低高淀粉酶血症的发生率；一项回顾调查提示高风险患者胰管支架效果优于非甾体消炎药[6]，而Akbar[7]发现结果相反。本研究采取的4种干预方法，结果表明，高血淀粉酶及PEP的发生率、疼痛程度均低于对照组；不同干预手段下的住院时间比较无统计学意义，但住院费用对照组最高，吲哚美辛栓组最低。

综上所述，对胆总管结石患者行ERCP术后，在常规处理的基础上，分别采用吲哚美辛栓、生长抑素和奥曲肽干预，以及术中采用胰管支架，均能有效降低高血淀粉酶及PEP的发生率，减轻疼痛程度。但本研究样本数量较少，结果还需进一步进行多中心、大样本的验证。