64排螺旋CT血管成像评价冠状动脉PCI后支架内再狭窄的研究

李东华，刘征，王春生，门智开，陈金良

经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠心病的有效方法之一，而冠状动脉支架内再狭窄（ISR）是PCI后的一个重要并发症。冠状动脉造影术（CAG）是诊断冠心病的“金标准”，可准确评估PCI后支架内的通畅及其血流动力学情况，但CAG为有创检查，且费用高。本研究采用64排螺旋CT（64-SSCT）成像技术对290例PCI后的患者进行冠状动脉（冠脉）显像，与CAG结果进行对比，旨在探讨64-SCTA评价ISR的临床价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取北戴河疗养院住院PCI后3～18个月的患者290例，进行回顾性分析，时间为2012年11月至2018年2月，其中男性215例，女性75例，年龄48～78岁，平均年龄（60.24±11.75）。排除标准：①有异位心率或心率失常的患者；②肾功能不全的患者；③有明确碘对比剂过敏史；④患者不能配合和屏气。

1.2 显像方法64-SSCT成像：使用β受体阻滞药，控制患者心率（＜75 次/min），采用回顾性心电门控采集技术，扫描参数设定为准直0.625 mm×128，螺距0.2～0.24 mm，重建间隔0.5 mm，管电压120 KV，管电流250 mA，旋转时间350 ms。胸部屏气平扫后，经前臂静脉团注优维显行增强扫描，对扫描数据进行容积再现（VR）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）和最大密度投影（MIP）等后处理。CAG：采用数字平板血管造影机，以seldinger技术进行选择性左、右冠状动脉造影，定量判定支架内再狭窄。

1.3 图像评价与分析方法图像质量评价包括支架的数量、位置，管腔内是否再狭窄或有伪影。评价标准采用4分法[1]：显影液充盈良好，支架管腔显示清晰，未见明显伪影为4分；支架管腔显示欠清晰，可见少量伪影为3分；支架管腔显示欠清晰，显影液充盈较差，可见较重伪影为2分，支架腔内管径显示不清，无法进行通畅性观察和图像评估为1分。以支架内和（或）距支架端5mm范围内管腔的狭窄率≥50%作为支架内再狭窄的阳性诊断标准。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行分析，以CAG结果为“金标准”，计算64-SSCT诊断冠状动脉PCI后支架再狭窄（ISR）的敏感度（sensitivity），特异度（specificity），诊断比值比（DOR），阳性预测值（LR+），阴性预测值（LR-），一般认为，LR+＞10可确诊疾病，LR-＜0.1可排除疾病；以“1-specificity”为横坐标，“sensitivity”为纵坐标，绘制ROC曲线并计算AUC值。

2 结果

2.1 64-SCTA图像分析290例患者共计513枚支架得到显影，其中对460枚支架进行分析，ISR阳性86枚，ISR阴性374枚；余53枚支架因图像质量欠佳未能进行评价。

2.2 CAG结果冠脉造影460枚支架，其中ISR阳性77枚，ISR阴性383枚（表1）。

2.3 64-SCTA诊断ISR的效能以CAG为“金标准”， 64-SSCT诊断ISR的灵敏度为0.86（0.76，0.92），特异度为0.95（0.92，0.97），阳性似然比为16.41（10.61，25.39），阴性似然比为0.15（0.09，0.26），诊断比值比为108.90（49.88，237.82）和AUC值为0.90（0.86，0.95）（表2）。

3 讨论

PCI可实现血运重建、改善患者生活质量、降低病残率和死亡率，是治疗冠心病的有效方法之一。然而，PCI后由于血管内局部炎症反应、内皮损伤、内皮祖细胞增殖和迁移、肾素-血管紧张素系统过度激活、血管弹性回缩及晚期血管重塑等因素[2,3]，支架内再狭窄率高达10%～20%[4]。近年来，随着药物涂层支架和新型抗凝药物的应用，ISR的发生率已明显下降，但ISR的发生依然是限制PCI远期疗效的重要因素。因此，PCI后随访诊断ISR已成为心血管病防治的重要课题。

表1 64-SSCT冠状动脉成像与CAG评价ISR结果对照

64-SSCT应用“飞焦点技术”和“Z轴双倍数据采集技术”增加了血管三维重建的数据，提高了图像的分辨率和清晰度[5]，可以清晰显示较大冠状动脉的解剖结构和血管病变及冠状动脉远端的细小分支[6]，提高了诊断的准确率。国外文献报道[7], 64-SSCT诊断ISR的敏感度为91%。特异度为93%，阳性预测值为77%，阴性预测值为98%。国内学者[8]研究，64-SSCT诊断ISR的敏感度为87.5%、特异度为95.3%，阳性预测值和阴性预测值分别为80%、97.3%。由此可知，64-SSCT诊断ISR有较高的特异度和阴性预测值。本研究，64-SSCT诊断ISR的敏感度为86%。特异度为95%，与文献[7,8]报道的一致；阳性似然比为16.41＞10，可确诊ISR；阴性似然比为0.15接近0.1可排除ISR；以“1- Specificity”为横坐标，“Specificity”为纵坐标绘制ROC曲线，计算曲线下面积AUC值，可对诊断实验的准确率进行综合定量比较，且不受患病率和诊断阈值的影响，是评价诊断实验的最佳指标[9]。本研究显示，AUC值为0.90（0.86，0.95），说明64-SSCT诊断ISR有较高的准确性。

表2 64-SCTA冠状动脉成像评价ISR结果

在本研究中有53枚支架未能较好的显示，暴露出了64-SSCT的局限性，究其原因可能与金属伪影、运动伪影、支架的直径及长度、冠状动脉钙化程度等因素有关。64-SSCT对支架内狭窄的判断较CAG有轻微低估现象[10]。虽然64-SSCT还不能完全取代CAG诊断ISR，但能较好的显示PCI后支架内及支架周边冠状动脉的通畅情况。因此，64-SSCT在患者随访、PCI后有不适症状的检查安全有效、经济简便，是较为可靠的无创筛选手段[11]。