以外阴溃疡就诊的多系统结核一例

白 娟 乔建军 方 红

临床资料患者，女，20岁。因“外阴溃疡1年半，反复腹痛1月半，发热半月”就诊于我院。患者1年半前无明显诱因外阴部出现单个溃疡，约黄豆大，无瘙痒疼痛，于当地医院治疗(具体不详)后缩小，此后1年内溃疡时好时坏，呈针眼大至黄豆大不等，自诉食用刺激性食物及劳累时溃疡扩大。半年前患者于当地医院行局部溃疡手术切除，术后切口无法愈合，当地医院考虑切口感染，予抗感染治疗效果欠佳，予以二次切除缝合并同时抗感染治疗，切口仍无法愈合，伴局部疼痛，当地医院考虑“白塞氏病”，予泼尼松30 mg日1次和沙利度胺50 mg日2次治疗，门诊定期随访，溃疡未见明显好转，渐扩大。1个半月前患者无明显诱因出现右下腹痛，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解。腹痛反复发作，伴便秘。半月前出现反复发热，呈弛张热，体温最高40℃，自觉乏力、胸闷，无气促，无咳嗽咳痰，当地医院予抗感染、补液对症治疗后缓解。5天前患者再次出现发热伴右下腹痛，遂至我院就诊。体检：满月脸，口唇无紫绀，体表未及肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部稍膨隆，腹软，麦氏点压痛反跳痛，余腹未及明显压痛反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，四肢肌力V级，巴氏征阴性。会阴部可见一约2 cm×3cm大的多边形溃疡，基底凹凸不平，边缘较硬，表面覆有黄色污苔(图1)。辅助检查：白细胞总数：1.8×109/L，中性粒细胞百分比：84.8%，血红蛋白：107 g/L，C反应蛋白:137.2 mg/L，血沉:38 mm/h，降钙素原：2.07 ng/mL，白蛋白：27.2 g/L，谷丙转氨酶：50 U/L，谷草转氨酶：49 U/L，TSPOT阳性，粪便隐血阳性，ANA、梅毒血清学及HIV抗体检测阴性。溃疡面细菌培养：奇异变形杆菌。影像学检查：肺部CT平扫示：两肺弥漫粟粒病灶，炎症病变考虑。全腹CT平扫+增强示：阑尾及升结肠起始段增厚伴周围渗出，淋巴结肿大，腹膜增厚，炎性病变首先考虑。脾大。子宫底宫腔扩张；右侧附件囊性灶。双侧腹股沟见增大淋巴结影。肠镜示：回盲部升结肠可见黏膜不规则隆起糜烂，多发息肉样隆起，其余结肠及直肠黏膜光滑。回盲部组织活检示：黏膜慢性活动性炎，大量浆细胞增生，伴糜烂及炎性肉芽组织增生。皮肤溃疡活检组织病理示：表皮部分缺失，真皮内肉芽肿性炎，可见多核巨细胞(图2)。抗酸染色(+)(图3)。诊断：外阴溃疡性皮肤结核，粟粒性肺结核，肠结核。治疗予阿米卡星(丁胺卡钠霉素)400 mg日1次，异烟肼300 mg日1次，利福喷丁胶囊450 mg biw，乙胺丁醇片750 mg日1次。电话随访患者，治疗3个月后外阴溃疡已痊愈。目前仍在随访中。

图1会阴部约2 cm×3 cm大多边形溃疡，基底凹凸不平，边缘较硬，表面覆有黄色污苔图2外阴溃疡组织病理示：表皮部分缺失，真皮内肉芽肿性炎，可见多核巨细胞(HE,×100)图3抗酸染色(+)(抗酸染色，×1000)

讨论结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及人体多个脏器。据世界卫生组织报告，全世界约20%～40%的人群感染结核分枝杆菌，每年新增病例约800～900万[1]。我国是结核病高负担国家之一。在所有的结核病患者中，仅8.4%～13.7%的患者有肺外表现，其中皮肤结核占到1%～1.5%[1,2]。皮肤结核可分为外源接种性结核、内源性结核以及血源性结核[1]。好发于年轻女性。临床表现多样，可表现为丘疹、斑块、溃疡、疣状增生等。延误诊治可导致瘢痕形成，甚至毁容，溃疡长期不愈可并发鳞状细胞癌[3]。

溃疡性皮肤结核也称为腔口部皮肤结核，其特征为皮损位于腔口部位，如口腔、生殖器及肛门黏膜，临床少见。溃疡性皮肤结核可能由其他器官或组织结核感染经血行播散，或结核分枝杆菌直接植入局部黏膜。皮损初发时常表现为颗粒状结节，逐渐扩大并坏死形成多个小溃疡，可相互融合形成大溃疡。溃疡基底部常为苍白色的肉芽组织，边缘呈潜行性，表面有脓性分泌物并覆有苔膜[2]。外阴溃疡需与以下疾病鉴别：白塞氏病、固定性药疹、硬下疳、软下疳、淋巴瘤、生殖器疱疹、杜诺凡病、性病性淋巴肉芽肿等。皮肤结核病由于其临床形态多样性，容易被误诊或漏诊。诊断主要依赖于临床表现、结核分枝杆菌涂片及培养、皮肤PPD试验、组织病理以及其他系统或器官的结核病史，基因芯片法特异性强，可快速诊断[1-3]。组织病理是诊断皮肤结核病的金标准。目前没有针对结核杆菌感染的局部治疗。患者一旦明确诊断，应给予利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、异烟肼、链霉素等药物三联或四联联合治疗，并个性化给药[1]。

本例患者因反复无痛性外阴溃疡就诊，由于缺乏病理及病原学检测，导致误诊误治。曾被误诊为白塞氏病，长期服用泼尼松及沙利度胺，延误治疗且也促使结核播散，采用不恰当手术切除治疗致创面无法愈合，并出现局部溃疡疼痛。该患者最后表现为多系统受累：粟粒性肺结核、肠结核、皮肤结核。皮肤结核常病程缓慢，迁延数年或数十年。因此对于常规治疗效果欠佳的皮损，需进行皮肤活检组织病理检查，对于难治性、无痛性、长期不愈的外阴溃疡，应想到溃疡型皮肤结核的可能，需排除结核杆菌的感染。