桃红四物汤结合物理疗法预防人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的临床观察

孙淑芬， 蓝志明， 王建， 王业广， 许福光， 蒋勇

（1.深圳市中医院，广东深圳 518000；2.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000）

终末期股骨头坏死是临床常见的骨科难治性疾病之一，常会导致严重的髋关节功能障碍[1]，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是终末期股骨头坏死患者的主要治疗方式。深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）在骨科特别是矫形外科手术的并发症中常见，因其好发于下肢，故常被认为是THA的严重并发症，是骨科大手术后致残率、致死率较高的并发症之一[2]。Januel等[3]报道THA术后患者DVT的发生率为42%～57%，其中2%～6%的患者会发生致命的肺栓塞事件，给患者及家庭带来严重的生活和精神负担。因此，早期诊断、早期干预，避免DVT形成，在确保手术效果的同时，促进患者早日康复，不但可避免不必要的医疗纠纷，还可节约大量的治疗费用[4，5]。本研究从2015年3月至2018年5月采用桃红四物汤结合物理疗法梯度压力弹力袜和足底静脉泵（venous foot pump，VFP）预防THA术后下肢DVT，取得较好疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2015年3月至2018年5月在深圳市中医院骨科住院接受THA手术治疗的94例患者为研究对象，其中男50例，女44例；年龄39～77岁，中位年龄59岁。采用竞争入组方式将患者按1∶1比例分为治疗组和对照组，每组各47例。

1.2病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①符合卫生部发布的《人工髋、膝关节置换术》标准；②初次行THA；③术前双下肢静脉彩色多普勒超声检查无DVT；④术前凝血四项无异常；⑤对本研究知情并签署知情同意书的患者。

1.2.2 排除标准 ①伴有心肾功能不全的患者；②有下肢静脉脉管炎病史的患者；③有利伐沙班过敏史的患者；④有出血倾向疾病史和恶性肿瘤疾病史的患者。

1.3治疗方法

1.3.1 手术方法 所有患者均行THA治疗，手术均由同一名经验丰富的手术医师完成。

1.3.2 术后护理 所有患者均给予术后常规护理，垫高患肢以促进静脉回流。

1.3.3 对照组 患者于THA术后第1～35天，给予口服利伐沙班治疗。用法：从术后第1天清晨（术后24 h内）开始，给予利伐沙班（德国拜耳公司，批准文号：H20100465）口服，每次10 mg，每天1次。

1.3.4 治疗组 患者于THA术后第1～35天，给予桃红四物汤口服结合梯度压力弹力袜和VFP治疗。（1）中药治疗。桃红四物汤的基本方药组成：熟地黄12 g、白芍12 g、川芎9 g、当归12 g、桃仁9 g、红花5 g。随证加减：若疼痛明显者可加青皮10 g、延胡索10 g以行气止痛；若伤口红肿明显者可加大青叶15 g、菊花10 g、金银花10 g以清热凉血解毒；若下肢肿胀明显者可加茯苓12 g、白术12 g、山药10 g以健脾渗湿。每天1剂，煎煮2次，分早晚2次温服，每次约200 mL。（2）物理疗法：包括梯度压力弹力袜和VFP。①弹力袜：给患者使用分级压力阶差的防血栓的长腿弹力袜，足踝部位的压力为15～20 mmHg，小腿部位的压力为16～18 mmHg，每天穿10～12 h，做VFP时和睡前取下，注意观察下肢血运和皮肤情况[6]。②VFP：是一种模仿“生理性足泵”的空气脉冲物理治疗仪。压力范围：60～200 mmHg；单次压力时间：0.2 s；气囊类型：足套型；应用部位：足部；治疗时间设定：20～60 min；充气频率：最高为5次/min。同时，在麻醉消失后，指导患者行主动踝部关节屈伸、足内外翻运动，20～30次/min，每3 h活动1次，每次活动时间为15 min[7]。

1.4观察指标及疗效评价

1.4.1 DVT发生率 DVT发生率在术后12 d评价，Wells评分联合D-二聚体（Ddimer，DDi）对疑似DVT诊断[8，9]，总分＜2分且DDi阴性，可排除DVT诊断；总分≥2分且DDi阳性，考虑DVT诊断[10]。于术后24 d行双下肢静脉彩色多普勒超声检查以明确诊断DVT的发生。比较2组患者DVT发生率。

1.4.2 患侧下肢肿胀阳性率 测量髌骨上15 cm、髌骨下15 cm的腿围，比较双侧肢体肿胀程度，以患侧比健侧腿围长2 cm以上为阳性指标[11]，观察2组患者在术后1 d、12 d、24 d和35 d的下肢肿胀情况。

1.4.3 实验室指标 于术后1 d、12 d、24 d及35 d早晨抽取患者的空腹静脉血，检测其DDi、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。

1.5统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者DVT发生率比较术后12 d，治疗组DVT疑似诊断为10例（37.03%），对照组为11例（40.74%）；术后24 d行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，治疗组中无DVT确诊病例，对照组DVT确诊1例（3.70%）。2组患者DVT发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组患者术后不同时间点患侧下肢肿胀阳性率比较表1结果显示：术后12 d、24 d和35 d，2组患者的患侧下肢肿胀程度均比术后1 d明显好转，下肢肿胀阳性率明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；但术后各个观察时间点，2组患者患侧下肢肿胀阳性率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者术后不同时间点患侧下肢肿胀阳性率比较Table 1 Comparison of the positive rate of lower limb swelling in the two groups at various observation time points n（p/%）

2.3 2组患者术后不同时间点相关实验室指标比较表2结果显示：术后12 d、24 d和35 d，2组患者的DDi和FIB水平较术后1 d明显降低（P＜0.05），APTT和PT较术后1 d明显延长（P＜0.05）；但术后各个观察时间点，2组患者的DDi、FIB、APTT和PT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉内不正常的凝结，以致静脉回流障碍，是骨科下肢手术后常见的并发症之一，因其好发于下肢，故常被认为是人工关节置换术（THA）的严重并发症，是骨科大手术后致残率、致死率高的并发症之一。根据美国骨科医师学会报道[12]，每年开展THA约为25万例，如果不采取抗凝等预防措施，大约37%的患者术后在影像学或下肢静脉彩色多普勒中可以检测出DVT，其中2%～6%的患者会发生致命的肺栓塞事件，给患者及家庭带来严重的生活和精神负担。因此，早期诊断、早期采取有效的预防措施，避免DVT形成，在确保手术效果的同时，促进患者早日康复，可避免不必要的医疗纠纷，还可节约大量的治疗费用，极大地提高患者生活质量。

表2 2组患者术后不同时间点相关实验室指标比较Table 2 Comparison of the laboratory indexes in the two groups at various observation time points()

表2 2组患者术后不同时间点相关实验室指标比较Table 2 Comparison of the laboratory indexes in the two groups at various observation time points()

①P＜0.05，与术后1 d比较

组别治疗组N对照组PT（t/s）12.82±3.37 13.01±1.82①13.17±1.76①13.22±1.65①12.98±2.86 13.24±2.52①13.54±1.75①13.68±1.53①47 47 47 47 47 47 47 47时间点术后1 d术后12 d术后24 d术后35 d术后1 d术后12 d术后24 d术后35 d DDi[ρ/（mg·L-1）]2.72±2.05 1.98±1.43①1.52±1.35①0.81±0.62①2.51±1.95 1.79±1.21①1.50±1.28①0.72±0.53①FIB[ρ/（g·L-1）]6.21±4.72 4.53±2.75①2.05±1.55①1.82±1.28①6.15±4.81 4.32±2.53①1.98±1.47①1.79±1.07①APTT（t/s）32.05±6.19 33.54±6.02①33.72±4.42①34.31±5.21①34.26±7.22 35.54±6.97①35.98±4.38①35.95±4.72①

目前DVT的确诊依据是下肢静脉造影，但是静脉造影属于有创监测，静脉壁的损伤也增加了DVT形成的风险，下肢彩色多普勒超声检查对DVT的诊断也有很大的价值[13，14]，但是由于检查仪器体积较大，在床边检查有诸多不便，而且费时较长，THA术后患者行动不便，可行性较差。因此，临床上更多地采用根据患者症状的Wells评分和实验室指标DDi、FIB、APTT和PT相结合对DVT进行评估，Wells评分结合DDi对疑似DVT进行诊断。总分＜2分且DDi阴性，可排除DVT诊断；总分≥2分且DDi阳性，考虑DVT诊断。DDi升高是急性血栓形成的一个敏感的标记物，反映了体内存在着凝血及纤溶活性增强的重要分子标志物，DDi对DVT的阴性筛选有很高的临床价值[15]。FIB是一种血液凝固因子，与DVT形成呈正相关。APTT主要反映内源性凝血系统状况，其水平降低说明血液处于高凝状态，PT主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间，该指标缩短常见于血液高凝状态，发生DVT风险较高[16]。同时结合患者的临床症状，如测量患者腿围判断下肢是否肿胀，有无其他诱发DVT的因素等，进一步评估患者发生DVT的风险，以保障患者的生命安全[17]。

骨科术后预防DVT的措施主要有药物预防和物理疗法[18]，药物预防是骨科术后常用的抗凝方法，尤其在THA术后，常用药物包括利伐沙班、低分子肝素、华法林等，但由于这些药物价格昂贵，长期使用会增加患者出血风险[19，20]，而且使用不便，不利于患者术后长时间坚持使用。中医药有着简、便、效、廉的特点，服用简单方便，价格便宜，疗效显著，容易被患者所接受。DVT属于中医学的“脉痹”、“股肿”等范畴，中医认为瘀是主要病理基础和致病因素，血瘀证贯穿疾病的始终，应以活血化瘀为基本治法，故本研究采用在桃红四物汤活血祛瘀为核心的基础上，辅以养血、行气之品治疗。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力专活血化瘀；以甘温之熟地黄、当归滋阴补肝、养血活血；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，由此可见，化瘀生新是该方的显著特点。最新版预防DVT的权威指南推荐了三种物理预防措施：梯度压力弹力袜、间歇充气加压和VFP[21]，间歇充气加压操作不便，不利于患者在家执行，故本研究物理疗法采用梯度压力弹力袜和VFP预防DVT形成。梯度压力弹力袜的工作原理主要是通过挤表面和深部的静脉系统来增加静脉血流速度，促进静脉血回流到心脏以预防DVT形成。VFP是以腓肠肌、胫前肌等肌肉主动收缩，使下肢静脉受到被动挤压，促进下肢静脉血液回流，从而防止血液淤积在下肢深静脉内，从而有效地预防DVT形成[22]。

本研究结果发现，应用有活血化瘀功效的桃红四物汤结合物理疗法梯度压力弹力袜和VFP治疗THA术后患者，具有较好疗效，能有效改善患者血液处于高凝状态，预防DVT形成，其效果与口服利伐沙班的对照组相当，这一研究结果为活血化瘀类中医药结合物理疗法预防DVT形成提供了临床依据。但由于本研究的样本量偏小，其确切的疗效有待进一步临床研究验证。