桂枝附子汤加味配合外用药治疗寒湿痹阻型痛风性关节炎疗效观察

吴咏妍， 邱联群

（1.广州中医药大学第五临床医学院，广东广州 510405；2.广东省第二中医院风湿科，广东广州 510095）

痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少引起的血尿酸升高有关的异质性疾病，临床可以表现为反复发作的急性关节炎和痛风石的形成，后期甚至可以导致关节畸形、关节活动障碍和肾功能受损。“痛风”在中医学中早有记载，后人将其归属于“痹症”、“白虎历节风”等范畴。近2年来，笔者发现内服《伤寒论》中的加味桂枝附子汤[1]以温经散寒、疏风除湿祛痹，再配合中草药局部外敷以活血化瘀、消肿止痛，治疗60例寒湿痹阻型痛风性关节炎患者，取得令人满意的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2016年10月～2017年10月在广东省第二中医院风湿科门诊及住院部接受治疗的120例寒湿痹阻型痛风性关节炎患者为研究对象。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各60例。本研究符合医学伦理要求并获广东省第二中医院伦理委员会审核通过。

1.2诊断标准西医诊断标准：痛风性关节炎包括原发性痛风性关节炎及继发性痛风性关节炎，诊断标准参照1977年美国风湿病协会（ACR）制定的痛风诊断标准[2]。中医诊断及分型标准：参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[3]中痛风病寒湿痹阻证的辨证标准：关节紧痛不移，遇寒加剧，得热则减，舌淡苔白微腻，脉弦紧。

1.3纳入标准①符合上述痛风性关节炎的诊断标准；②符合痛风病寒湿痹阻证的中医辨证标准；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①年龄在18岁以下的患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③过敏体质或对本研究的药物过敏的患者；④同时患有心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发疾病、恶性肿瘤及精神病患者；⑤不符合纳入标准，或资料不全影响疗效统计的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组 给予苯溴马隆片和碳酸氢钠口服治疗。用法：苯溴马隆片（昆山龙灯瑞迪制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20090012；规格：50 mg/粒），口服，每次1粒，每天1次；碳酸氢钠片（广州康和药业有限公司生产，规格：0.5 g/粒），每次1粒，每天3次，饭后口服。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上给予桂枝附子汤加味和中药外敷治疗。（1）中药内服。桂枝附子汤药物组成：桂枝12 g、制附子10 g、生姜9 g、大枣6 g、甘草6 g、路路通10 g、海风藤10 g、土茯苓30 g、姜黄12 g、杜仲20 g。随证加减：若兼湿偏重者，见肢体重着、肿胀弥漫、肌肤不仁，加薏苡仁20 g、苍术10 g、木瓜10 g等；若兼风偏重者，见关节疼痛游走、恶风，加防风10 g、秦艽10 g、僵蚕10 g等；若兼瘀偏重者，见关节刺痛、夜间明显、关节局部肤色偏暗、舌体见瘀斑，加红花5 g、当归10 g、川芎10 g、三棱10 g、莪术10 g等；若兼脾胃虚弱者，见进食后出现腹胀、纳差、大便稀烂等，加黄芪15 g、山药20 g、党参20 g、茯苓15 g等。以上中药均按比例制作成颗粒剂（由广东一方制药有限公司生产），取300～400 mL开水溶化，分早晚2次饭后温服，每天1剂。（2）中药外敷。外敷药物组成：广三七、干姜、赤芍药、川芎各50 g，冰片10 g，研磨成细粉后加50 g麸皮混合，加入50 mL醋，加热后至稍干，趁热装入麻布袋内封好后热敷患处，每日1～2次，每次热敷20 min（每料药可连用7 d，反复加热后外敷）。

1.5.3 疗程和注意事项 2组患者统一治疗14 d为1个疗程，1个疗程后评价疗效。治疗期间，2组患者均采用低嘌呤清淡饮食，并避免食用过于辛温燥热或生冷海鲜之品，如羊肉、狗肉、生蚝之类；嘱适寒温和关节保暖，暂停体育活动，以及禁烟酒；多饮水（每日2 000 mL以上）；禁用消炎镇痛药、秋水仙碱、糖皮质激素和其他影响疗效及检测结果的药物。

1.6观察指标（1）视觉模拟评分法（VAS）测试[4]：在白纸上划一条10 cm的横线，一端设为0，另一端设为10，平均分成10段，记为1～10分。在治疗前后，让患者在0～10之间评分以表示自身疼痛程度。0分：无痛；1～3分：轻微疼痛，患者能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受，需口服止痛药物；7～9分：较强烈的疼痛；10分：疼痛剧烈或难忍。（2）实验指标：2组患者均于治疗前及治疗14 d后，空腹12 h抽血检测超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）和血尿酸（BUA）等实验指标。指标测定由广东省第二中医院检验科完成。（3）安全性评价：观察2组患者治疗过程中消化道反应、肝肾功能损害、皮疹等不良反应情况。

1.7统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较治疗组60例患者中，男46例，女14例；年龄28～78岁，平均（49.2±3.1）岁；病程0.3～10年，平均8.4年。对照组60例患者中，男50例，女10例；年龄25～74岁，平均（52.5±3.0）岁；病程1～18年，平均7.8年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后疼痛VAS评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后，2组患者的VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05或P＜0.01），且治疗组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后疼痛VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS pain scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表1 2组患者治疗前后疼痛VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS pain scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后2.67±1.32①1.02± 0.85②③组别对照组治疗组N 60 60治疗前5.23±2.53 5.51±2.26

2.3 2组患者治疗前后BUA、hs-CRP及ESR比较表2结果显示：治疗前，2组患者BUA、hs-CRP及ESR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后，2组患者BUA、hs-CRP及ESR均较治疗前下降（P＜0.05），且治疗组的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后BUA、hs-CRP及ESR比较Table 2 Comparison of BUA，hs-CRP and ESR in the two groups before and after treatment()

表2 2组患者治疗前后BUA、hs-CRP及ESR比较Table 2 Comparison of BUA，hs-CRP and ESR in the two groups before and after treatment()

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组N治疗组ESR[v/（mm·L-1）]62.89±46.5 25.29±20.67①65.00±19.95 17.93± 21.07①②60 60 60 60时间治疗前治疗后治疗前治疗后BUA[c/（μmol·L-1）]539.68±96.05 369.68±87.79①523.82±112.96 328.37± 93.98①②hs-CRP[ρ/（mg·L-1）]63.86±46.45 27.68±29.33①62.61±9.10 10.58± 4.75①②

2.4不良反应情况对照组有4例在服药1 d后出现胃部不适，无肝肾功能损害；治疗组有6例服中药后诉稍恶心，时有胃脘部不适等，有1例出现便秘，有10例诉患处敷药后出现皮肤瘙痒，减少敷药时间后可自行缓解，无肝肾功能损害。

3 讨论

痛风性关节炎发作时，其足部关节和周围组织骤发性的热痛、红肿，严重影响患者的日常生活和工作。据调查，随着人们生活质量的提高及生活方式的改变，近年来我国痛风性关节炎的发病越来越普遍，过量饮酒（如啤酒等）、过量食用肉类和海鲜等[4]都是其发生的诱因。目前，治疗痛风性关节炎的常规西药主要包括别嘌醇、秋水仙碱、非甾体类抗炎药等，虽在临床上疗效较好，但常出现胃肠道不适、肝肾损伤等系列的不良反应。因此，面对各种治疗药物的不足，中西医结合治疗痛风性关节炎将是更安全、更有效的治疗方案。

痛风性关节炎归属于中医“痹症”、“白虎历节”、“历节”等范畴。在《兰石秘藏》中李东垣认为气血虚弱是痛风的主要发病机制。中医认为，痛风性关节炎的病因主要是由于人体内为正虚，外为阳虚，腠理疏松，经络营卫不固，因而致风寒湿三邪合而为力，乘虚而入，经络为侵犯之初，而后三邪滞留在肢体筋脉、关节、肌肉等而引起经气运行失畅，筋脉闭阻，气血不通则痛[5]，因而形成痹证；若病情逐渐进展，病邪由外入里，则渐为正虚，致肝肾亏虚，无法滋养筋骨。因病而致内虚，日久缠绵，又因内虚而致病，虚实夹杂，预后不良。可见，痛风性关节炎的重要病因是风寒湿三邪侵袭肌表，因此，如寒湿痹阻证候明显者，当选用温经散寒、祛风通络除痹之法治疗。

本研究选用《伤寒论》中桂枝附子汤加味治疗寒湿痹阻型痛风性关节炎，取得良好的临床疗效。方中君药为制附子和桂枝，其中制附子补火助阳，通经止痛，桂枝温经通阳，二药配合使用，共同发挥温经散寒、祛风除湿而止痹痛的作用[6]；在这两味药的基础上，加入生姜、大枣和甘草，其中生姜与桂枝同用，使营卫相和，以助桂枝振奋阳气之功；与附子相辅，可温肾散寒通络而助阳；甘草益气补中，调和诸药，与桂枝、附子、生姜相伍，温阳益气补阳。配以土茯苓、姜黄，以加强通络止痛之效；路路通、海桐皮祛风湿、通筋络；杜仲补益肝肾，以上各药均为佐使。诸药合用，共奏温经散寒、祛风通络除痹之功效。再辅以外用之广三七、川芎、赤芍药活血化瘀、消肿定痛，干姜温中散寒，用醋加入后热敷，更可促进局部血液循环，共达温经止痛的功效。

现代药理研究表明，桂枝附子汤有较强的镇痛作用[7]和抗炎作用[8]，其中桂枝具有抗炎、扩血管的作用[9]；附子不仅有镇痛抗炎作用，还有增强细胞免疫的功效[10]；土茯苓不仅可减轻炎症中的氧化应激反应，缓解关节疼痛[11，12]，更可在一定程度上降低血尿酸[13]和肾损害[14]；姜黄也对炎症有一定程度的抑制作用[15]。

本研究结果表明，在常规西药治疗的基础上，使用桂枝附子汤加味联合中药外用治疗痛风性关节炎有较好疗效，其疗效明显优于单纯西药治疗，不仅能更有效地缓解症状，同时在降低痛风性关节炎患者hs-CRP、ESR及BUA方面也更有优势，而且基本无副作用，进一步证明了加味桂枝附子汤配合中药外用治疗寒湿痹阻型痛风性关节炎具有较好的临床疗效，值得在临床上推广应用。