MRI分级对肱骨外上髁炎的临床意义

王 军 ，王 文 ，何光武

（1上海第一人民医院宝山分院放射科 上海 200940）（2上海宝山区中西医结合医院超声科 上海 200940）

肱骨外上髁炎俗称“网球肘”，日常生活中以非运动员多见。此病发生于经常做前臂旋前或旋后动作的人群[1]，尤其40～50岁人群多见，性别上无明显差异。主要临床表现表现为肱骨外上髁区的疼痛，尤其在做用力伸腕、握拳动作时疼痛会加重。目前肱骨外上髁炎仍主要通过临床查体获得诊断，主观性较强，缺少影像依据。本文通过对肱骨外上髁炎做MRI常规扫描，对伸肌总腱不同程度的损伤进行MRI分级，探讨MRI分级对肱骨外上髁炎的临床意义。

1 资料与方法

1.1 资料

研究2016年5月至2018年5月共22例肱骨外上髁炎病例，共22个肘关节。其中，男13例，女9例，年龄35～69岁，平均年龄53岁。临床表现为肱骨外上髁区的疼痛，尤其在做用力伸腕、握拳动作时疼痛会加重。查体：肱骨外上髁区不同程度压痛。22例患者X线检查均为阴性。

1.2 方法

本研究患者均知情同意。采用GE signa HDxt 3.0T超导型磁共振扫描仪，四肢柔软线圈。患者平躺，肘关节放在躯体一侧，并完全伸直，前臂旋后，这个位置可在冠状面最佳显示伸肌总腱[2]，均足部先进。常规行冠状位FSE序列T1WI，FRFSE T2WI压脂序列；横断位FSE序列T1WI，快速恢复FSE T2WI压脂序列；矢状位FRFSE T2WIFS序列扫描。

MRI诊断根据肱骨外上髁炎伸肌总腱损伤程度分为Ⅰ级（轻度）、Ⅱ级（中度）、Ⅲ级（重度）。Ⅰ级（轻度）：肌腱连续，有增粗或变细，或轻微撕裂，撕裂区域不大于伸肌总腱起始处宽度的20%，T2WI上呈点片状稍高信号；Ⅱ级（中度）：肌腱撕裂区域为伸肌总腱宽度的20%～80%，T1WI可呈条片状等或者稍高信号，T2WI上呈高信号；Ⅲ级（重度）：肌腱撕裂区域超过伸肌总腱宽度的80%或肌腱完全断裂，远端回缩，T2WI呈水样高信号[3]。

2 结果

本组22例患者中，患侧肘关节伸肌总腱均发现异常改变，且伸肌总腱损伤程度表现各异。经分析和统计为Ⅰ级（轻度）9个（图1）；Ⅱ级（中度）8个（图2）；Ⅲ级（重度）5个（图3）。

3 讨论

肱骨外上髁炎是一种变性过程，发生于肱骨外上髁的伸肌总腱起始处。桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌及部分旋后肌共同组成伸肌总腱附着于肱骨外上髁[4]。在肱骨外上髁炎中，以桡侧腕短伸肌腱受累最常见。肱骨外上髁炎由前臂肌肉重复收缩引起，通常认为由于反复牵拉及过度使用导致肌腱轻微损伤以及部分撕裂，甚至完全撕裂[5]。伸屈肘时，桡侧腕短伸肌的解剖结构使其肌腱连接处反复磨损，另外，肌腱附着处血管分布较少，这些因素都可促进肌腱的变性，引起肱骨外上髁炎。此病网球运动员常见，尤其是业余爱好者，其不正规的练习可促使肱骨外上髁炎的发生。

目前此病的诊断主要依靠病史及体格检查。病人主诉肘关节外侧疼痛，在握紧物品伸腕时加剧。网球或类似的运动易出现，但也可出现在其他运动项目及职业中。球类运动中，反手挥动最常引起症状[6]。体格检查常发现在肱骨外上髁远侧约1cm处约桡侧腕短伸肌起始处压痛，也可出现握力减弱，旋后及伸腕动作受限。“板凳试验”（病人手掌向下提起板凳）可引出肱骨外上髁的疼痛。本研究中，此病平均年龄52岁，年龄偏大。原因是随着年龄增大，伸肌总腱发生退变，抗拉力作用较原来减弱，当前臂反复旋前或旋后时，伸肌总腱容易发生损伤[7]。

MRI作为一种非创伤性检查，具有软组织分辨率高、多方位、多参数、多序列成像的特点[8]，已广泛应用于关节损伤的诊断。正常伸肌总腱在MRI上显示为位于肱骨外上髁的垂直走向结构。由于含水分子较少，在任何序列中肌腱均为均匀低信号。肌腱及韧带病变在PWI和T2WI上显示最佳（抑脂或不抑脂），肌腱变性在T1WI及T2WI上常表现为等信号，可无或伴有肌腱增厚[9-11]。本组收集的22例患者，伸肌总腱均表现出不同程度异常信号，阳性率为100%，表明MRI对肱骨外上髁炎敏感性极高。根据MRI图像，本组患者Ⅰ级（轻度）9个，表现为T1WI及T2WI上伸肌总腱附着处点片状稍高信号影，范围不超过伸肌总腱宽度的20%，提示伸肌总腱水肿及轻微撕裂，T1WI上信号增高可能与病变处胶原蛋白增多有关；Ⅱ级（中度）8个，表现为伸肌总腱局部变细，T2WI上示条状水样高信号，范围约占伸肌总腱宽度的20%～80%；Ⅲ级（重度）7个，表现为伸肌总腱起始处明显撕裂变细，撕裂程度超过伸肌总腱的80%，T2WI上示有液体积聚而成条状高信号影。

肱骨外上髁炎目前主要由临床医生根据病史、查体进行诊断，带有较强主观性，缺少影像依据。本组22例患者中，MRI均表现出伸肌总腱的异常，反映了MRI对伸肌总腱的损伤的高度敏感性，根据伸肌总腱不同程度的损伤进行MRI分级，可以对肱骨外上髁炎的损伤进行更准确地评估。这对疾病诊断、制定治疗方案以及评价治疗效果具有重要指导意义。不同程度的伸肌总腱损伤，其临床治疗方法也不一样。对于轻、中度损伤，多采用保守治疗，包括冷敷（局部血管收缩减轻疼痛），休息，口服非甾体抗炎药，皮质类固醇类注射，夹板固定等。这些措施联合康复训练，可逐渐缓解病情，提高关节的力量、灵活性及耐受度，直至恢复原来水平。非手术治疗是肱骨外伤髁炎最主要的治疗方法，有效率高达90%[12]。重度损伤患者以及经6～9个月保守治疗效果不佳的患者，可结合MRI影像表现考虑手术，主要包括关节镜微创手术和开放性手术。现在更多学者主张Nirschl改良手术法，此术式切口较小，且无须像关节镜那样进入关节从而更好操作，另外具有手术时间短、花费较少等优势。

总之，MRI对伸肌总腱的损伤存在高度敏感性，是诊断肱骨外上髁炎的重要工具，可为临床诊断提供依据，以及鉴别其他疾病。肱骨外上髁炎的MRI分级可评估肌腱损伤程度，这有利于临床精确评估病情，对制定治疗方案以及评价治疗效果也有指导意义。

图2 女，57岁，临床诊断为左侧肘关节肱骨外上髁炎。分别为左侧肘关节的冠状位和矢状位T2WI压脂像，MRI分级II级（中度）。表现为伸肌总腱外上髁附着处斑片状高信号（白箭）。

图3 男，41岁，临床诊断为右侧肘关节肱骨外上髁炎。分别为右侧肘关节的冠状位和矢状位T2WI压脂像，MRI分级Ⅲ级（重度）。表现为伸肌总腱外上髁附着处片状高信号，累及伸肌总腱90%以上（白箭）。