25G玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗不同分期特发性黄斑前膜的疗效

黄志坚 陈晓 洪玲 晏颖 曾苗

特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IEM)是常见的玻璃体视网膜界面疾病，它以黄斑区细胞迁延、增生形成纤维膜为主要特征[1]。Mitchell等[2]报道，<60岁人群IEM的患病率为2%，但>70岁人群的患病率为12%。大约10%的患者需行手术治疗，单纯剥出黄斑前膜(epiretinal membranes，EM)约有3%的患眼可能复发，需再次手术[3]。Azuma等[4]分析25G玻璃体切割(pars plana vitrectomy，PPV)联合内界膜(internal limiting membrane，ILM)剥除可显著降低EM的复发率，因为ILM剥除可保证EM已全部剥除，且对患者手术后的视力、黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness，CMT)无明显影响。因此，PPV联合ILM剥除术是治疗IEM的有效方法。我们对一组IEM患者行PPV联合ILM剥除术，观察手术疗效并分析EM分期与手术前后视力、CMT的相关性，探索IEM的手术时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性非随机临床研究。本研究经本院伦理委员会审核通过，患者均知情并签署同意书。选择2016年12月至2017年6月在我院行25G PPV联合ILM剥除术治疗的IEM患者59例59眼纳入研究。其中，男31例31眼，女28例28眼；右24例24眼，左35例35眼。年龄48～80(65.34±7.67)岁。病程1～24个月，平均8.5个月。纳入标准：(1)光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)确诊为IEM；(2)EM分期≥2期[5]，患者自诉视力下降或视物变形不适，视力较好者伴有视物变形。排除标准：(1)屈光间质混浊影响眼底检查和治疗者；(2)既往有眼外伤、眼部手术史和眼内注射药物治疗史者；(3)排除继发性EM(炎症、手术后、出血、视网膜静脉阻塞及糖尿病视网膜病变等；(4)视网膜中周部存在变性及裂孔，需行眼内激光光凝或冷冻治疗，进行气体或硅油填充者；(5)严重心、肺、肝、肾功能不全及其他不能耐受手术治疗者。

1.2 一般检查所有患者均行最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、OCT检查。由同一位验光师采用国际标准视力表行BCVA检查，转换为最小分辨角对数(logMAR)视力进行记录，以便进行均数、标准差的统计分析。眼底彩色照相检查采用日本Topcon公司TRC-50DX仪进行。OCT检查采用Topcon公司三维OCT-2000仪进行，由同一位经验丰富医师按常规方法完成。以黄斑为中心，扫描深度为2 mm，扫描范围6 mm×6 mm，图像像素512×128。测量患眼CMT。CMT为视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium，RPE)内表面到黄斑中心凹视网膜神经上皮层内表面垂直距离，重复检查3次，取其平均值。根据OCT检查结果进行IEM分期标准[5]：1期为黄斑中心凹形态正常，黄斑区视网膜各层结构正常；2期为黄斑中心凹陷消失，黄斑区视网膜各层结构正常；3期为黄斑中心凹陷消失，黄斑中心凹处出现内层视网膜结构；4期为黄斑中心凹陷消失，黄斑区视网膜各层结构紊乱。

1.3 手术方法所有患者均接受标准经睫状体平坦部三通道25G PPV联合ILM剥除术。手术由同一位具有丰富经验PPV的医师完成。其中27例27眼有白内障的患者行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。手术切割玻璃体，仔细剥出前膜，黄斑区注入2.5 g·L-1吲哚菁绿0.2 mL辅助染色ILM，剥出内界膜至上下血管弓范围以内。如果ILM染色不明显，可重复染色并剥离，玻璃体内填充平衡盐溶液。手术后1周、1个月、3个月采用手术前相同设备和方法进行相关检查。观察BCVA、CMT情况。以手术后3个月为疗效观察时间点。以患者治疗期间和治疗后眼部及全身不良反应作为安全性评价指标，观察相应并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学分析处理。治疗前后BCVA、CMT采用均数±标准差表示。治疗前后BCVA、CMT比较行重复测量数据的方差分析，IEM分期与手术前后视力、CMT的相关性均采用Spearman秩相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果患眼术前BCVA 为0.3～2.0(0.83±0.43)logMAR，眼压为11～19 (13.62±2.48)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，18例18眼为人工晶状体眼。采用OCT检测患眼IEM分期、CMT。IEM分期：2期12例12眼，3期39例39眼，4期8例8眼。CMT为203～866(419.83±126.51)μm。

2.2 BCVA比较患眼术后1周BCVA为(0.78±0.41)logMAR，术后1个月为(0.69±0.34)logMAR、术后3个月为(0.61±0.31)logMAR，均较术前明显提高，差异有统计学意义(F=42.71，P=0.000)。术后3个月BCVA与术前比较，差异有统计学意义(t=7.05，P=0.000)。2期IEM患眼术前BCVA为(0.53±0.15)logMAR，术后1周为(0.45±0.13)logMAR，术后1个月为(0.40±0.10)logMAR，术后3个月为(0.36±0.11)logMAR；3期IEM患眼术前BCVA为(0.74±0.25)logMAR，术后1周为(0.71±0.23)logMAR，术后1个月为(0.65±0.23)logMAR，术后3个月为(0.58±0.23)logMAR；4期IEM患眼术前BCVA为(1.73±0.22)logMAR，术后1周为(1.61±0.28)logMAR，术后1个月为(1.29±0.30)logMAR，术后3个月为(1.14±0.21)logMAR。

2.3 OCT和眼底彩色照像检查结果术后3个月2期12眼中10眼(83.33%)恢复了黄斑中心凹形态，3期39眼中3眼(7.69%)恢复了黄斑中心凹形态，4期患者中8眼黄斑厚度降低，黄斑区视网膜结构稍改善。术后1周CMT为(387.61±96.77) μm，术后1个月为(341.90±84.43)μm、术后3个月为(288.36±64.61)μm，较术前明显降低，差异有统计学意义(F=42.71，P=0.000)。术后6个月CMT与术前比较差异有统计学意义(t=11.97，P=0.000)。典型患者术前及术后不同时间的眼底彩色照像和OCT图见图1。

图1 某患者手术前后眼底彩色照像和OCT图像。A：术前彩色眼底图，黄斑区视网膜呈玻璃纸样反光；B：术前OCT像：CMT增厚，视网膜表面可见强反射光带附着；C：术后1周彩色眼底图，黄斑区视网膜水肿；D：术后1周OCT像，EM已剥出，CMT稍增厚；E：术后1个月彩色眼底图，黄斑区视网膜水肿减轻；F：术后1个月OCT像，CMT降低；G：术后3个月彩色眼底图，黄斑区视网膜水肿减轻；H：术后3个月OCT像，CMT较术后1个月稍降低

2.4 相关性分析IEM分期与术前BCVA、CMT呈正相关关系(r=0.65、0.66，均为P=0.000)，IEM分期与术后3个月BCVA、CMT呈正相关关系(r=0.67、0.64，均为P=0.000)。

2.5 并发症情况随访期间，59眼中，术后1 d眼压为25～30 mmHg者3眼，占5.08%，给予降眼压药物治疗后眼压控制并恢复正常；术后1 d眼压为 7～9 mmHg者5眼，占8.47%，术后2 d后眼压上升至正常，余51眼眼压均在10～21 mmHg。前房可见絮状或纤维素样渗出等炎症反应者7眼，占11.86%，给予散瞳、糖皮质激素眼液滴眼后1周内明显减轻。其余患眼随访期间未见眼部或全身不良反应发生。

3 讨论

Bae等[6]选取50岁及以上的韩国人作为研究对象，5 a IEM的发病率为3.8%，发现年龄是IEM独立危险因素，与IEM的发生显著相关。因此该病是中老年人中比较常见的眼部疾病，可引起严重的、进行性的视力下降，部分患者需要手术治疗。

本研究选取分期在2期或2期以上的IEM病例，大部分患者为3期，占66.10%，因为2期患者视力下降不明显，未引起患者重视，4期病例也较少，因为3期的患者已有明显视力下降或视物变形，影响学习、工作和生活，迫使患者到医院就诊。患者手术前BCVA为(0.83±0.43)logMAR，手术后大部分患者视力稳步提高，术后3个月BCVA为(0.61±0.31)logMAR。Mariotti 等[7]报道，不管是术前已发生玻璃体后脱离还是手术中诱导玻璃体后脱离，患者的视力均提高，该研究患者术后6个月视力较本研究病例的视力好，可能与该研究病例大多属于早期患者，视功能损伤轻有关。

本研究发现，术后1周部分患者CMT较手术前变厚，可能与术中剥除EM及内界膜造成视网膜损伤引起肿胀有关[8]。随手术后随访时间的延长，CMT逐渐下降，术后3个月CMT为(288.36±64.61)μm，较手术前明显下降，与Bae等[9]研究结果相似。术后3个月，患者CMT未能恢复正常，我们推测可能是EM长期对黄斑中心凹结构牵拉损伤有关，特别是4期的患者黄斑区视网膜各层结构已发生改变、紊乱，无法恢复黄斑正常各层结构，因此患者的视功能受到严重的损伤。

本研究相关性分析结果提示，EM分期与手术前后BCVA、CMT呈正相关关系，表明随着EM分期进展，不管是术前BCVA、还是术后BCVA都较差，手术前后CMT变厚，对视网膜损伤程度逐渐加重，特别是4期患者视网膜外层结构都发生改变、紊乱。本研究4期患者手术前后视力较2期或3期患者的视力明显下降，可能是因为视力与外层视网膜结构明显相关，主要是因为视网膜光感受器细胞位于外层视网膜，各种原因导致的外层视网膜结构破坏将不可避免引起光感受器细胞遭受损伤，而一旦光感受器细胞受到损害，视力便会明显下降。Cho等[10]报道89眼中有38.43%有交叉区缺损，分析可能是EM从切线向内牵引影响锥体外节和RPE细胞连接，造成交叉区损伤。Niwa等[11]分析EM手术后虽然黄斑结构逐渐恢复，厚度逐渐减低，但视功能恢复不佳，EM已造成视功能损害。

随着EM分期的进展，术前BCVA随之降低，2期BCVA为(0.53±0.15)logMAR，而4期为(1.73±0.22)logMAR，患者BCVA下降明显。术后BCVA与术前BCVA显著相关，即术前视力差，术后视力恢复较差，本组患者术后2期BCVA明显好于4期，因为术前2期患者的BCVA好于4期。术前CMT高者，术后CMT较高，即晚期患者术后CMT恢复较差。因此，IEM的患者若存在视力下降，伴或不伴视物变形，应早期行手术干预，早期患者的视力及黄斑结构术后恢复均好于晚期者。本研究认为IEM患者的手术适应证可相对放宽，既往认为玻璃体切割术对眼内结构干扰较大，手术创口的出血，对玻璃体视网膜牵引等，均可导致相应的手术并发症发生[12]，因此黄斑手术开展较少。目前采用25G PPV，穿刺创口小，切口被套管保护，灌注建立容易，密闭性良好，避免了器械反复进出对巩膜和睫状体的损伤，简化了手术操作，节省了手术时间[13-14]，手术并发症明显减少。因此我们建议EM已达到2期患者，造成患者视力下降，或伴视物变形，可考虑手术治疗。

本研究病例采用PPV联合ILM剥除，去除了成纤维细胞及RPE细胞增生的支架，确保EM全部剥出，防止EM产生，预防黄斑复发，随访期间未见EM复发。本研究的不足是病例数较少，随访时间较短。27眼患者联合白内障超声乳化加人工晶状体植入，白内障手术后会提高患者视力，还有14眼未行白内障手术治疗，术后晶状体混浊加重，可能会影响患者视力检查，均造成手术后视力有所偏倚，所以尚需大样本、多中心、长期随访结果加以验证。

本研究结果表明，25G PPV联合ILM剥除治疗IEM可稳定提高患者的视力，促进黄斑结构的恢复，EM分期与手术前后BCVA、CMT显著相关，早期EM患者术后BCVA及CMT恢复较好。