青光眼患者小梁切除术后视盘及其周围血流密度的变化△

陶舒雅 曹国凡

青光眼是全球不可逆的主要致盲眼病之一，严重威胁着人们的视觉健康。青光眼的发病机制既往研究较多的是机械压力学说。但临床发现，高眼压症患者24 h眼压高于正常值，但长期随访却未发现视神经的损害和视野缺损，而正常眼压性青光眼24 h眼压虽然在正常范围内，但却发生了青光眼的特征性改变[1]。既往有研究通过荧光素眼底血管造影、海德堡视网膜流量计以及彩色多普勒成像发现，在眼部的各种组织，如虹膜、视网膜、视神经和脉络膜[2-4]中，青光眼患者血流减少，可见血管因素在青光眼发生发展中起着重要作用。但是这些检查手段存在微血管显示不清、有侵入性、要求患者配合度高等局限性。近年出现的光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)可以观察青光眼视盘微血管的变化，并可以测定视盘区整体血流密度及视盘旁血流密度，为青光眼的诊断、治疗以及预后提供了新的方法和思路。本研究主要探讨通过OCTA检测的青光眼患者小梁切除术后视盘和视盘周围血流密度的变化，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性研究。选取2018年5月至8月在南京医科大学眼科医院连续就诊的原发性青光眼患者34例52眼纳入研究，所有患者均顺利完成现代复合小梁切除术。其中，男13例(19眼)，女21例(33眼)，年龄(66.33±8.78)岁。纳入标准：(1)根据《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年)》确诊为原发性开角型或闭角型青光眼的患者；(2)等效球镜度数≤2.50 D；(3)无眼部外伤史、眼内疾病史及眼部手术史；(4)无高血压、糖尿病、心血管疾病史及其他严重全身疾病史者。排除标准：(1)屈光间质混浊无法采集清晰图像者；(2)固视不佳，不能配合检查者；(3)未能获取完整清晰图像者。

1.2 检查方法

1.2.1 眼压检查术前及术后1周患眼均使用Goldmann压平眼压计测量眼压。连续测量3次，取平均值。眼压测量时间为上午900～1100，所有操作均由同一技术熟练的技师完成。

1.2.2 OCT检查术前及术后1周患眼均进行OCT(Avanti RTVue XR，Optovue，美国)检查。视盘区扫描范围选用4.5 mm×4.5 mm规格，自动获取视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度、神经节细胞复合体厚度及C/D值。测量时间为上午900～1100，所有操作均由同一技术熟练的技师完成。

1.2.3 OCTA检查术前及术后1周患眼均进行OCTA(Inc.2800 Bayview Dr.Fremont，CA 94538，Optovue，美国)检查，检查时采用Angio Disc OuickVue系统扫描，嘱受试者扫描眼注视前方目镜中蓝点，避免眼球运动和眨眼。共扫描两次，获得清晰血流信号图像。采用系统自带软件进行图像分析。视盘区扫描范围选用4.5 mm×4.5 mm规格，视盘旁视网膜由系统界定为视盘边界向外延伸的0.75 mm宽的环形区域(图1A)。在视盘周围放射状毛细血管段的浅表视网膜层分析从内界膜延伸到RNFL的视盘周围血管的血流密度(由仪器自带的软件分析系统直接得出)。为了比较各方向血流密度的改变，根据Garway-Heath等[5]的方法，将视盘周围血管分为鼻侧、颞侧、鼻上、鼻下、颞上和颞下区域(图1B)。观察者可手动调整分层线，直至获得理想的图像信息。

图1 视盘旁血管区域及分区示意图。A：两黄圈之间的环形区域为界定的视盘旁视网膜，即视盘边界向外延伸的0.75 mm宽的环形区域；B：视盘周围血管分区的示意图

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 23.0进行统计学处理，结果以均数±标准差表示，经方差齐性检验后各组间比较采用t检验。线性相关用以分析与血管密度变化相关的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况术后1周患眼C/D值为0.38±0.23，与术前的0.44±0.15相比，差异无统计学意义(P=0.397)；术后1周眼压为(10.88±4.26)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，与术前的(19.88±5.22)mmHg相比，差异有统计学意义(P=0.002)；术后1周 RNFL厚度为(79.00±6.20)μm，与术前的(76.67±6.72)μm相比，差异无统计学意义(P=0.102)。术后1周神经节细胞复合体厚度为(61.00±5.73)μm，与术前的(60.50±5.20)μm相比，差异无统计学意义(P=0.259)。

2.2 手术前后血管分布及各参数情况术前和术后1周视盘整体和视盘周围血管分布情况见图2，各血管参数见表1。由表1知，术后1周视盘整体血流密度、视盘周围血流密度、视盘周围颞上血流密度与术前相比，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；而视盘周围鼻侧、鼻上、鼻下、颞侧和颞下血流密度在手术前后差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.3 与血流密度相关的影响因素分析将年龄、术前眼压、手术前后眼压差值、C/D值、神经节细胞复合体厚度及RNFL厚度与手术前后视盘整体以及视盘周围血流密度变化做相关性分析，结果显示，术后视盘整体及视盘周围血流密度的增加与术后眼压下降值呈显著正相关(r=0.863、0.840；P=0.031、0.028)，与其他研究因素间均无明显相关性(均为P>0.05)。

图2 术前和术后1周视盘整体及视盘周围血管分布情况。A：术前；B：术后1周；右侧纵坐标显示不同血流密度值对应的色彩变化

表1 术前和术后1周患眼血管参数

项目术前术后1周P值视盘整体血流密度/%49.34±7.2750.73±5.740.028视盘周围血流密度/%39.38±2.7542.77±4.320.021 鼻上血流密度/%36.55±4.6239.36±4.470.188 鼻下血流密度/%38.55±5.7240.55±5.950.338 颞上血流密度/%42.72±6.8943.09±6.830.033 颞下血流密度/%40.64±6.6941.55±6.420.274 鼻侧血流密度/%29.19±6.5831.34±6.790.198 颞侧血流密度/%37.32±5.1338.32±6.910.378

3 讨论

OCTA是一种通过探测流动血液中粒子的运动来显示微血流形态的新型成像技术，是一种非接触性、扫描速度快、分辨率高的眼部成像系统，是测量视盘血流变化的全新检测手段，可显示视盘3D血管结构，并可以自动计算视盘血流灌注量。特别适用于对荧光素钠或者吲哚菁绿造影剂过敏的患者[6]。OCTA的出现为青光眼的诊断、机制研究提供了新的方法和思路。

Moghimi等[7]和Lommatzsch等[8]研究发现，RNFL厚度与视盘血流密度密切相关，RNFL越薄，视盘血流密度越低。本研究结果发现，青光眼小梁切除术后1周，视盘整体以及视盘周围血流密度均较术前明显增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，而RNFL厚度手术前后差异无统计学意义(P=0.102)。本研究结果提示，青光眼小梁切除术后早期患者视盘及视盘周围血管结构会得到部分改善，但是否带来RNFL及视功能的好转仍需要长期观察。

为了解造成青光眼小梁切除术后视盘整体以及视盘周围血流密度较术前增加的可能原因，我们对相关因素进行了分析，结果显示，年龄、术前眼压、C/D 值、神经节细胞复合体厚度以及RNFL厚度与手术前后视盘整体以及视盘周围血流密度的变化均无明显相关性，术后血流密度的增加与术后眼压下降值呈正相关，这和Holló等[9]的研究结果吻合。本研究结果提示，青光眼小梁切除术后视盘周围放射状毛细血管段的浅表视网膜层的视盘周围血流密度的增加与眼压下降有关。高眼压可能通过影响RNFL内的小血管来降低周围毛细血管的灌注，当眼压降低时，这种影响会被逆转，周围毛细血管的血流密度会增加。

Pradhan等[10]发现，青光眼患者和正常人相比，视盘旁不同区域的血流密度并不相同。基于此研究结果，我们进一步将视盘周围毛细血管进行分区，观察青光眼小梁切除术后1周不同区域的视盘周围血流密度的变化。结果显示，视盘周围颞上血流密度术后增高，而鼻侧和颞侧血流密度手术前后相比无明显统计学差异。造成这种变化的原因可能与颞上方血流密度高，血供丰富，对血流密度的变化更加敏感有关，这与Holló等[9]研究结果一致。此外，Berisha等[11]和Kurvinen等[12]发现，单纯开角型青光眼患者小梁切除术后通过海德堡视网膜流量计可以检测到血流密度的增加，这也和我们的研究结果一致。

总之，本研究结果表明，青光眼小梁切除术后视盘整体及视盘周围血流密度均有所增加，而且不同区域增加的幅度存在一定差异，造成差异的原因可能与不同区域的基础血供不同有关。另外，青光眼小梁切除术后视盘整体及视盘周围血流密度的增加与术后眼压降低的幅度呈正相关，而与术前眼压、C/D值、神经节细胞复合体厚度以及RNFL厚度均无相关性。由于本研究观察时间为1周，对于术后视盘整体及视盘周围血流密度的增加是否进一步带来RNFL和视功能的改善，仍需要长期随访研究。