初次人工髋关节翻修术后居家康复病人髋关节功能现状及影响因素研究

人工髋关节翻修术(revision of total hip arthroplasty,RTHA)是指髋关节置换术后，由于出现假体脱位、感染、下沉、松动等并发症，严重影响病人生活质量，需要对置换后关节进行再次置换的手术[1]。研究发现：约10%的病人在初次髋关节置换术后要进行RTHA[2]，且首次置换术后5年翻修率为6%，10年翻修率为12%[3]。髋关节术后髋关节功能恢复时间一般为3～6个月，由于医疗资源有限，病人多在术后7 d左右出院，家庭成为病人术后康复的主要场所[4]。Brian等[5]研究显示：RTHA术后居家康复病人并发症发生率较高，为25.9%，且接受翻修术的病人满意度也较初次置换术后低[6]。本研究通过对RTHA术后居家康复病人关节功能及影响因素进行调查，以期为病人出院后的康复干预提供科学指导，进而提高病人居家康复效果。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，选择2012年1月—2016年12月在安徽省合肥市两所三级甲等综合医院行RTHA的术后居家康复病人为研究对象。纳入标准：①单侧髋关节置换术后首次行RTHA者；②手术前后病例资料完整者；③已出院居家康复者；④知情同意并愿意配合者。排除标准：①伴有全身重要脏器功能衰竭或严重心、脑、神经系统等疾病者；②认知功能障碍者。本研究共纳入255例病人，年龄28～87(65.73±11.49)岁。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

①一般资料调查表：由研究者自行设计，包括一般人口学资料和疾病相关资料。②Harris髋关节功能评分量表[7]：主要包括疼痛、功能、关节活动度、畸形及Trendelenburg试验5个方面，满分100分，≥90分为优，80～<90分为良，70～<80分为尚可，<70分为差。本研究将Harris髋关节功能等级为尚可和差的病人归为髋关节功能不良病人。经检验，Harris髋关节功能评分量表Cronbach′s α系数为0.904。③焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[8]：包括20个条目，采用Likert 4级评分法，总分<50分为正常，50～<60分为轻度焦虑，60～<70分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。经检验，量表Cronbach′s α系数为0.824。④抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[8]：包括20个条目，采用Likert 4级评分法，总分≥50分为有抑郁症状。经检验，量表Cronbach′s α系数为0.92。⑤社会支持评定量表(Social Support Revalued Scale，SSRS)[9]：包括主观支持、客观支持和社会利用度3个维度，共10个条目。总分0～66分，45～66分为高水平，23～44分为中水平，≤22分为低水平。分值越高，表示社会支持程度越高。经检验，量表Cronbach′s α系数为0.92。

1.2.2 调查方法

一般人口学资料通过查阅病历后获得，其他资料通过电话、门诊、家庭访视、视频等方式调查获得。对阅读理解困难者，调查者不加任何暗示将问卷逐条给予解释后，由病人独立做出选择。本研究共发放问卷270份，回收问卷255份，未回收问卷15份，其中，更换号码失访6份，中途退出5份，死亡1份，无效问卷3份。已回收问卷中，有效问卷255份，有效率100%。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 RTHA术后居家康复病人髋关节功能得分(见表1)

表1 RTHA术后居家康复病人髋关节功能得分

2.2 RTHA术后居家康复病人髋关节功能单因素分析(见表2)

表2 RTHA术后居家康复病人髋关节功能单因素分析(n=255)

(续表)

项目例数(%)髋关节评分统计值P家庭年收入 <1.00万元27(10.6)64.34±13.22 1.00～<4.00万元99(38.8)76.38±13.15 4.00～<7.00万元92(36.1)74.19±16.90F=5.7090.000 7.00～<10.00万元34(13.3)81.35±11.37 10.00～20.00万元3(1.2)79.87±12.34体质指数 14.0～<18.5 kg/m211(4.3)77.54±11.61 18.5～<24.0 kg/m2185(72.5)73.37±15.97H=8.5330.036 24.0～<28.0 kg/m248(18.8)80.61±10.23 28.0～32.0 kg/m211(4.3)75.75±12.50合并症 有157(61.6)72.95±15.73t=-2.8320.005 无98(38.4)78.33±13.03假体材料类型 金属对聚乙烯109(42.7)71.94±14.85 陶瓷对聚乙烯58(22.7)80.23±11.64F=2.7400.044 陶瓷对陶瓷48(18.8)74.75±14.50 金属对金属40(15.7)74.00±15.00术后负重时间 1～<4 d98(38.4)75.43±13.67 4～<6 d85(33.3)77.38±12.13 6～<8 d21(8.2)78.28±12.60H=10.3990.032 8～<15 d21(8.2)75.07±19.91 15～150 d30(11.8)64.68±19.76双下肢血管状况 阴性186(72.9)77.46±14.36 双下肢动脉硬化伴斑块形成58(22.7)68.19±14.73F=6.9200.000 双下肢动脉硬化8(3.1)67.01±15.13 血栓形成3(1.2)76.73±13.54术后并发症 有134(52.5)69.34±16.41t=-7.1140.000 无121(47.5)81.31±9.96 术后时间 0.25～<1.00 年27(10.6)63.04±15.88 1.00～<2.00 年76(29.8)72.62±16.60 2.00～<3.00 年46(18.0)79.06±10.55F=6.3660.000 3.00～<4.00 年47(18.4)79.20±11.04 4.00～<5.00 年40(15.7)75.55±15.53 ≥5.00年19(7.5)80.37±13.21

2.3 RTHA术后居家康复病人焦虑、抑郁得分和社会支持状况得分与髋关节功能得分的相关性分析(见表3)

表3 RTHA术后居家康复病人焦虑、抑郁得分和社会支持状况得分与髋关节功能得分的相关性分析

1)P<0.001

2.4 RTHA术后居家康复病人髋关节功能多元线性逐步回归分析

以单因素分析及相关性分析中有统计学意义(P<0.05)的变量作为自变量，以髋关节功能总分作为应变量，进行多元线性逐步回归分析。结果显示：文化程度、合并症、术后并发症、抑郁和社会支持是RTHA术后居家康复病人髋关节功能的独立影响因素，可解释髋关节功能61.8%的变异。详见表4。

表4 RTHA术后居家康复病人髋关节功能多元线性逐步回归分析(n=255)

注：F=59.741，R2=0.629，调整后R2=0.618

3 讨论

3.1 RTHA术后居家康复病人髋关节功能康复现状不理想

表1结果显示：RTHA术后居家康复病人髋关节功能得分为(75.02±14.96)分，52.9%的病人存在髋关节功能不良。其原因可能为：①行RTHA的病人往往年龄较大，合并的基础疾病较多，身体素质较差。②本研究纳入的RTHA病人文化水平较低，自我管理水平较差，术后康复意识不够。较多病人认为髋关节疼痛减轻、活动受限减少即为痊愈，忽略了髋关节功能康复是一个循序渐进的过程[4]。③我国医疗资源有限，社区卫生服务体系不健全，病人出院后缺乏个性化、系统性、专业化的家庭康复指导，大部分时间选择卧床休息，功能锻炼不到位[4]。

此外，本研究中Harris髋关节功能等级为优或良的病人占47.1%，低于许文[10]研究结果中初次髋关节置换术后病人比例。可能是由于RTHA是对髋关节的二次手术，病人创伤较重，术后心理负担较大，容易出现对髋关节过度保护现象，导致其正常功能锻炼减少，术后功能恢复不理想。应加强RTHA术后病人的康复管理，建立持续性术后随访系统，积极引导病人正确认识康复进程，使病人术后髋关节功能得到最大程度康复，减少假体翻修率，提高病人生活质量。

3.2 RTHA术后居家康复病人髋关节功能康复情况受文化程度、合并症、术后并发症影响

表4结果显示：文化程度越高的病人髋关节功能越好；存在合并症和术后并发症的病人髋关节功能较差(P<0.05)。其原因可能是文化程度较高的病人对医学专业知识理解能力较强，对术后康复重要性认知较好，功能锻炼依从性较好[11]；高血压、糖尿病和血脂异常等与认知障碍存在相关性[12-13]，且存在以上合并症的病人需要长期服用多种药物，其生活能力、反应能力、认知能力及各器官功能下降，自身身体状况较差，导致病人术后康复持续性受到影响；与髋关节置换相比，RTHA手术更复杂，术中不可知状况更多，病人术后感染、脱位、骨折和静脉血栓等并发症发生概率也更高，其手术效果远低于髋关节置换术病人[2]，同时，由于RTHA术后居家康复病人经历两次手术，心理负担较重，可能对关节存在过度保护，导致功能锻炼不到位，其又可能进一步引起关节僵硬、肌肉萎缩、血管状况较差等并发症，严重影响病人术后髋关节功能恢复。应对RTHA术后居家康复病人进行规范化管理，减轻合并症带来的影响，并减少术后并发症发生，提升病人关节功能，提高病人生活质量及护理服务满意度。

3.3 RTHA术后居家康复病人髋关节功能受其抑郁及社会支持水平影响

表4结果显示：RTHA术后居家康复病人抑郁水平越高，其髋关节功能越差(P<0.05)，与Della等[3]研究结果一致。李乐翔等[14-15]研究显示：焦虑、抑郁病人往往伴有情绪低落、紧张、害怕、担心、悲观、无助等，导致病人精神意志和活动能力均下降，出现躯体和生理障碍，甚至肢体残疾。RTHA术后居家康复病人要经历较困难的恢复过程，其间由于肢体功能障碍，自理能力下降，社交活动受限，病人极易产生焦虑、抑郁情绪；缺乏医护人员康复指导，对髋关节功能恢复担忧程度增加，会导致病人焦虑、抑郁情绪加重；关节疼痛、并发症使病人对手术效果的实际感知期望相比产生极大的心理落差，可能导致病人对术后居家康复失去信心，髋关节功能锻炼依从性差，髋关节功能恢复不佳。医务人员应加强RTHA术后居家康复病人的心理干预，通过多种途径为病人提供心理支持，防止抑郁发生。

表4结果也显示：RTHA术后居家康复病人社会支持水平越高，其髋关节功能越好(P<0.05)。社会支持作为可利用的外部资源，能够调节人的思想、情感和行为方式，培养病人对生命意义的感知。良好的社会支持系统可以增强病人康复欲望，促进病人积极进行功能锻炼和自我管理，合理饮食和睡眠，提高遵医行为，促进创伤后应激障碍恢复[16-18]。部分病人术后由于行动不便或害怕摔倒，参与外部活动较少，加之RTHA术后并发症较多、关节疼痛，焦虑、抑郁情绪较重，不愿向他人倾诉，社会利用度较低，可能影响其术后髋关节功能恢复。医务人员一方面应加强病人的延续性康复支持和信息支持等，提高病人自我护理能力；另一方面应充分调动病人的社会支持系统，满足病人情感需要和康复需要，提高病人功能锻炼依从性，促进其髋关节功能康复。

4 小结

综上所述，RTHA术后居家康复病人髋关节功能康复效果不理想，影响因素较多，医务人员应建立长期随访体系，根据影响因素制定针对性干预策略并及时实施干预措施，以提高RTHA术后居家康复病人髋关节功能，减少病人髋关节再次翻修。