基层医院临床护士离职意愿与护理工作环境和职业认同的相关性研究

离职意愿是指个人意欲离开目前工作岗位，另寻其他工作机会的倾向[1]。研究表明：离职意愿是个体离职行为发生的直接前因变量，是离职最有效的预测指标[2]。护士离职行为会影响护理队伍稳定性，降低护理质量甚至影响护理学科发展[3]。护理工作环境又称为专业实践环境，是指对护理系统产生直接或间接影响的各种要素综合，包括护理工作相关事、人、物等[4]。护理工作环境对护士工作积极性、工作满意度产生一定影响[5]，逐渐受到关注。护士职业认同是指护士对护理职业的自我肯定，对护理专业的看法、评价、情感等[6]。护士职业认同是护士职业发展的内在激励因素，具有自觉性与积极性，对从事职业的价值取向作用持久、稳定。基层医院护士是基层医疗卫生事业的重要组成部分[7]，护理队伍的稳定性关系到基层医疗卫生服务质量，目前关于护士离职意愿的研究集中于三级综合医院，基层医院临床护士(以下简称“护士”)离职意愿及其相关研究较少。本研究通过调查基层医院护士离职意愿现状并分析其与护理工作环境、职业认同的关系，旨在为减少基层医院护士离职率提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取四川东北部地区3所县级医院和11所乡镇医院541名护士作为研究对象。纳入标准：①取得护士职业资格证书的注册护士；②自愿参与本研究者；③工作时间≥1年。排除标准：①实习、进修护生；②非临床科室护士。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

①一般资料调查问卷：包括性别、年龄等。②离职意愿量表：采用Michael和Spector编制的离职意愿量表[1]，该量表包括3个维度，共6个条目。采用Likert 4级评分法，所有条目均为反向计分，总分6～24分，各条目均分≤1分为离职意愿低，>1分且≤2分为离职意愿较低，>2分且≤3分为离职意愿较高，>3分为离职意愿很高。李栋荣等[8]翻译并修订该量表，修订后量表Cronbach′s α系数为0.77，信度较好。③护理工作环境量表：由Lake[9]编制，该量表包括5个维度，共31个条目。采用Likert 4级评分法，总分31～124分，总分越高，说明护士对护理工作环境满意度越高。中文版护理工作环境量表由王丽等[10]翻译，量表总Cronbach′s α系数为0.91，重测信度0.84，内容信度0.94，信效度较好。④职业认同量表：采用刘玲等[11]编制的护士职业认同评定量表，该量表包括5个维度，共30个条目。采用Likert 5级评分法，总分30～150分，30～60分为低分组，61～90分为偏低分组，91～120分为中等分组，121～150分为高分组。分数越高提示护士职业认同水平越高。该量表Cronbach′s α系数为0.938，采用因子分析法抽取5个因子，累计方差贡献率58.752%，具有良好的信效度。

1.2.2 调查方法

研究者于2017年1月—2017年3月在基层医院现场发放问卷并讲解调查目的、内容及填写要求，调查对象采用匿名方式自行填写问卷。共发放问卷600份，回收问卷580份，回收率96.7%，有效问卷541份，有效率93.28%。统计纳入对象一般资料，结果显示：纳入对象男8人(1.5%)，女533人(98.5%)；年龄18～55(30.00±8.35)岁。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 护士离职意愿得分(见表1)

表1 护士离职意愿得分

2.2 护士护理工作环境得分(见表2)

表2 护士护理工作环境得分

2.3 护士职业认同得分(见表3)

表3 护士职业认同得分

2.4 护士离职意愿与护理工作环境、职业认同相关性分析

2.4.1 护士离职意愿与护理工作环境相关性分析(见表4)

表4 护士离职意愿与护理工作环境相关性分析(r值)

1)P<0.05

2.4.2 护士离职意愿与职业认同相关性分析(见表5)

表5 护士离职意愿与职业认同相关性分析(r值)

1)P<0.05

3 讨论

3.1 护士离职意愿现状

表1结果显示：护士离职意愿总分为(13.78±3.60)分，均分(2.30±0.60)分。根据李栋荣等[8]对离职意愿等级划分标准，护士离职意愿较高，与李玲等[12]研究结果一致。这可能与护理行业高强度、高风险的工作性质及基层医院职业发展机会受限等有关。从各维度看，护士获得外部工作的可能性维度得分最高。这可能与目前我国护士短缺、岗位需求量大、聘用制度以合同制为主等有关。寻找其他工作的动机维度得分较低，说明基层医院护士寻找其他性质工作的意愿不强。这可能与护理工作具有一定专业性，护士认为自己已有一定工作经验，从事本专业轻车熟路，找工作相对容易有关。

3.2 护士护理工作环境现状

表2结果显示：护士护理工作环境总分为(85.66±10.38)分，均分(2.76±0.33)分。参照Lake[9]原量表理论，以2.5分为分界值，>2.5分表示被调查者对所调查条目持满意态度，说明总体而言，护士对自己所在医疗机构工作环境满意。但护士在充足的人力和物力维度均分低于2.5分，说明基层医院护理工作环境中最突出的问题是护士人力资源配置不足，医疗设施较为缺乏，势必造成护士工作强度增大，腰背痛、疲溃感等症状增多[13]。此外，研究中护士参与医院事物维度均分较低，一定程度上说明基层医院护士参与医院管理的机会受限，晋升空间较小，职业发展受到一定影响。Force[14]认为，护士参与医院管理事务是护士价值的体现，有助于提高护士工作积极性。基层医院护士参与医院管理机会较少，在医院地位不高，容易影响其职业归属感、职业价值感。护士自身价值不能得到体现，容易出现工作积极性下降，职业倦怠感增加，从而影响工作和护理质量。

3.3 护士职业认同现状

表3结果显示：护士职业认同总分为(107.46±18.06)分，处于中等水平，与刘玲等[11]研究结果相同，略高于张淑豪等[15]对三级医院护士的研究结果。这可能与调查对象不同，工作环境、劳动强度、工作压力存在差异有关。此次调查中，基层医院护士职业社会支持维度均分较高，说明护士能够得到家人、同事、朋友等的理解、支持与认可。护理职业认知评价维度均分较低，说明护士对护理职业认知不全、情感不够。这可能与护理工作高强度、高风险、护士付出-回报失衡、晋升机会少等有关。基层医院护士工作条件与大医院相比，存在一定差异，同时，其工作报酬相对偏低，进修、学习、提升学历等机会较少，职业发展相对受限，可能阻碍其对护理工作的积极认知、评价。近年来，人们对护理工作的认识虽有所改变，但受传统观念影响，仍有部分人对护理存在偏见，对护士不尊重，也可能影响护士对护理职业的认知和情感。

3.4 护士离职意愿与护理工作环境的关系

表4结果显示：护士离职意愿总分及各维度得分与护理工作环境总分及各维度得分呈负相关(P<0.05)，说明护理工作环境越好，护士离职意愿越低。护理工作环境包括硬环境和软环境，硬环境指物理环境，如护士工作的病房、医疗设施等；软环境又称人文环境，如护理管理者的能力及领导方式、合作性医护关系、护士自主性和控制能力等[16]。基层医院护士护理工作环境整体水平不高。在硬环境方面，由于缺乏足够的人力、物力，护士不仅护理性工作量增大，甚至还需承担部分非护理性工作，导致其在工作中长期处于疲劳状态，临床实践精力不足，容易出现疲倦、焦虑等症状，进而出现离职意愿。软环境是护士护理工作环境的重要组成部分，尤其是领导方式、同事支持、薪酬等软环境能直接影响护士工作满意度[16]。此外，如护士在医院参与医院事务的机会少，学习、晋升空间小，或在医院事务管理中未得到平等对待等，也可能使护士在岗位上难以实现自我价值，进而导致其工作满意度及积极性下降，产生从事其他岗位的想法。基层医院管理者应重视改善护理工作环境，如加大对基层医院硬件设施投入，提升硬环境；通过科学管理、提供更多学习机会等提升软环境。

3.5 护士离职意愿与职业认同的关系

表5结果显示：护士离职意愿总分及各维度得分与职业认同总分及各维度得分呈负相关(P<0.05)，说明职业认同越高，离职意愿越低。护士职业认同是护士临床工作的重要心理基础，会激发护士工作激情与动力。如果护士有自己明确的工作目标与职业追求，即使在临床工作中遇到困难，也会积极、正面思考，努力寻找解决方法，不易产生懈怠、消极心理。相反，如果护士职业认同较低，对从事职业持怀疑、否定态度，对工作的积极性不高，遇到逆境时就会消极应对，加之护理工作本身强度较高，如果内心对这份职业不够坚定，易产生离职想法。基层医院管理者可通过改善护理工作环境、对护士进行职业生涯规划管理、提供职业交流平台等方式，提升护士工作满意度与职业价值感，促进护士对职业的正确理解、认知，提升护士职业认同。

本研究由于人力、物力限制，仅对四川东北部地区部分基层医院临床护士进行调查，今后应进一步开展大样本、多中心研究。