同伴支持对乳腺癌术后化疗病人心理弹性的影响

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，目前常用的治疗方式是手术治疗辅以化疗。研究显示：术后化疗能在一定程度上延长病人带病存活时间[1-2]，但其间乳腺癌病人可能产生紧张、恐惧、焦虑、悲观、失望等情绪[3]，直接或间接干扰病人的遵医性、治疗效果及生活质量。心理弹性(resilience)又称心理韧性、心理复原力等[4]，是主体在身处逆境时仍能很好地调动各方面因素来面对和适应逆境的反应状态，是人们进行自我防护的重要潜能[4-6]。同伴支持是由Lorig等[7]最先提出的一种来自他人的支持措施[8]。由于同伴(即同伴支持的执行者)与研究对象有着同样的疾病体验[9]，可以给目标人群提供信息、情感、评价等方面支持[10]，将其应用于心理护理有利于促进目标人群身心健康改善，进而提高病人生存质量[11-12]。本研究选取2015年10月—2016年1月在我院乳甲外科住院的乳腺癌病人作为研究对象，在常规健康教育基础上给予同伴支持，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取2015年10月—2016年1月在我院乳甲外科80例住院的乳腺癌病人作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组40例。干预全部结束后，对照组流失2例，剩余38例；观察组流失2例，剩余38例。最终完成整个研究的研究对象为76例，样本流失率为5%。76例研究对象全部为女性，年龄(46.22±8.27)岁。两组研究对象一般资料组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予常规乳腺癌术后化疗健康教育。主要通过学习乳腺癌术后化疗课程获得乳腺癌肢体功能锻炼、饮食、运动等方面的知识。

1.2.2 观察组

在对照组基础上给予同伴支持。同伴支持具体实施方案需根据乳腺癌术后化疗健康教育方案及同伴支持常用干预方法，并在具体实施过程中参考研究对象的反馈及时修订，分析其可行性后最终确定。

1.2.2.1 培训同伴志愿者

同伴志愿者由科室医护人员推荐，选择热心传播健康知识，理解能力、语言表达能力及人际沟通能力均较好的乳腺癌术后病人担任。志愿者招募结束后，组织科室医护教育团队对其进行培训，培训时间持续5 d，每天60 min。培训结束后组织医护人员对志愿者进行考核。

1.2.2.2 成立同伴-病人小组

同伴志愿者考核合格后，根据志愿者及病人居住地点、性格、爱好组成同伴-病人小组。研究人员将本组同伴志愿者和病人联系方式发给小组成员，方便日后联系。

1.2.2.3 实施同伴支持

①面对面指导。术后功能锻炼指导：在医护人员指导下根据病人自身恢复情况制订功能锻炼方案。个性化的功能锻炼方案有利于病人患肢运动等功能恢复，有利于帮助病人早日回归家庭、社会生活，但需注意循序渐进的锻炼原则，可术后1～2 d进行手部握拳屈腕运动，术后3～4 d进行前臂伸屈运动,术后5～7 d逐步加大运动范围，并尝试用患侧手触碰对侧肩膀，直至达到正常运动范围。达标后仍需继续进行功能锻炼。饮食指导：保持健康的饮食习惯，规律进食，保证充足营养以促进身体康复。推荐多进食水果、蔬菜、粗纤维食物、粗粮和豆制品。运动指导：根据自身情况及平时运动习惯选择1项运动量适度、易坚持的有氧锻炼方式，每天持续锻炼时间>40 min。用药指导：严格遵从医嘱,不得随意减药、停药。预防感染及上肢水肿指导：保持患侧手臂皮肤清洁，避免长时间触碰有刺激性的液体；洗澡时保持合适水温，禁止任何形式的患侧手臂热疗；避免提、拉、推过重的物品；注意监测患侧上肢周径，与健侧上肢周径进行对比。心理调适指导：针对乳腺癌病人可能存在的焦虑、抑郁情绪，指导病人进行自我心理调节，通过适当宣泄、暗示，改善病人心理状态。②电话督导。病人除住院进行化疗外，其余时间均在家疗养。同伴志愿者负责电话督导同组病人进行疾病自我管理，频率为每周1次，每次通话时间>10 min，通话内容包括询问病人本周干预方案执行情况，督促病人按照干预方案要求进行术后功能锻炼、饮食、运动、用药、预防感染及上肢水肿、心理调适，提醒病人对以上内容如实记录。③小组集体活动。志愿者在病人每个住院化疗周期至少组织1次集体活动总结乳腺癌术后功能锻炼、饮食、运动、用药、预防感染及上肢水肿、心理调适等自我管理经验及教训；志愿者组长采用多种形式与病人联系，交流饮食、运动等情况，进行必要的心理疏导和心理支持；志愿者组长应及时记录小组集体活动中病人反应的各项问题，如自己不能解决，及时告知研究者寻求解决方案。

1.3 评价指标

于首次化疗前、第2次化疗前、第6次化疗前采用心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)对病人心理弹性进行测评。CD-RISC量表是Connor等基于对特质论的认识发展的，用于社区人群、门诊和临床病人的量表[13-14]。包括能力、忍受消极情感、接受变化、控制及精神影响5个维度，共25个条目，每个条目评分0～4分，总分0～100分，得分越高，表示心理弹性水平越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 乳腺癌术后病人心理弹性状况

首次化疗前，观察组病人心理弹性得分为(57.89±3.03)分，对照组病人得分为(57.97±3.04)分，使用 Kolmogorov-Smirnov Test进行正态分布检验，结果显示：两组不符合正态分布。故采用Wilcoxon 秩和检验对两组病人进行比较，结果显示：两组病人心理弹性得分差异无统计学意义(H=-0.205，P=0.837)，提示两组病人首次化疗前心理弹性得分均衡可比。分别在第2次化疗前、第6次化疗前再次对两组病人心理弹性状况进行测评。结果显示：第6次化疗前观察组病人心理弹性得分与首次化疗前相比，均分提高5.35 分；对照组提高 1.64 分。两组病人不同时间点CD-RISC得分详见表2。

表2 两组病人不同时间点CD-RISC得分 分

2.2 同伴支持对乳腺癌术后病人心理弹性的影响

使用Mauchly法对3次测量数据(首次化疗前、第2次化疗前、第6次化疗前)进行协方差矩阵球形性质检验，得到P=0.000，不满足协方差矩阵球对称条件。对两组病人3次测量数据进行两因素多水平重复测量方差分析，使用Greenhouse-Geisser法对自由度进行校正，结果显示：不同时间点病人心理弹性得分存在差异(F=451.214，P=0.000)；心理弹性得分不同时间点和干预方法之间有交互作用(F=134.415，P=0.000)；不同干预方法之间心理弹性得分存在差异(F=5.457，P=0.022)。详见表3、表4、图1。本研究为比较终点评价时间点(第6次化疗前)组间差异，以基线心理弹性测量值作为协变量进行协方差分析，协方差结果显示：协变量“基线心理弹性测量值”的平方和为547.597，自由度为1，F=348.141，P=0.000；组间变异“分组”的平方和为7.105，自由度为1，F=4.517，P=0.37；抽样误差的平方和为113.520，自由度为72。协变量方差分析P=0.000，协变量应该被采纳。

表3 不同干预水平研究对象CD-RISC得分比较的方差分析

表4 干预前后不同时间点CD-RISC得分比较与交互作用的方差分析

注：A表示干预水平

图1 心理得分干预与时间交互作用图

3 讨论

3.1 乳腺癌术后病人心理弹性状况

由于标准和研究目的不同，国内外心理弹性并无统一内涵和外延界定。一般来讲心理弹性是指面对逆境的良好适应过程[6]，而由于个体差异性，心理弹性会呈现不同水平。将表2数据与国内常模数据比较，结果显示：乳腺癌术后病人不同时间点，心理弹性水平均低于国内常模的(65.4±13.9)分[15]。原因可能为：①随着医学水平的发展，肿瘤病人生存期明显延长，但乳腺癌作为恶性肿瘤，病人在诊断、治疗、康复过程中仍存在对自己生命安全的担忧；②乳腺癌术后病人乳房残缺，可能导致其自我形象紊乱，自我认可度降低，对正常夫妻关系产生担忧，焦虑、悲观情绪增加，心理弹性状况较低。张璠等[16]调查结果显示：乳腺癌病人心理弹性水平与术后时间等呈正相关。虽然随着手术后时间推移，病人身体和心灵创伤逐渐恢复且能较好地适应疾病状态，心理弹性随之增高，但护理人员也不应忽视主观能动作用，仍需注意对乳腺癌术后病人采取有效的心理护理措施，积极帮助病人尽早摆脱不良情绪，提高生活质量。

3.2 同伴支持对乳腺癌术后病人心理弹性的影响

本研究结果显示：首次化疗前，观察组和对照组病人心理弹性得分均衡可比，干预后，两组病人心理弹性得分均有提高，但变化幅度不同，观察组病人心理弹性得分提高幅度大于对照组病人，表明同伴支持可有效提高乳腺癌术后病人心理弹性水平。

国内心理弹性试验性研究仍处于初始阶段，尤其是肿瘤病人心理弹性试验性探讨较少，且采取的干预措施均为团体心理辅导(团体相识阶段、相互信任阶段、辅导阶段、结束阶段)[17-20]。许勤等[21]研究后认为：乳腺癌病人的个体认知行为主要是通过协助病人建立正确的认知，并传授给他们一定的行为训练技巧，帮助病人纠正在疾病确诊、治疗、恢复过程中的错误认知和不正确行为，改善乳腺癌病人负性情绪、躯体功能及心理弹性状况。陆靖等[20]研究结果表明：协同护理模式在提高乳腺癌病人心理弹性水平方面具有成效。张璠等[16]研究提示：乳腺癌病人心理弹性状况与家庭和社会支持呈正相关。同伴支持作为社会支持的组成部分，可以使个体自尊水平、被他人理解的情感体验都得到改善，它能从知识层面、疾病自我管理行为层面、社会关系建立和维持、心理调适层面提升病人的主观感受，提高病人心理弹性水平。

本研究显示：同伴支持能够很好地改善乳腺癌术后病人心理弹性，主要原因可能为：①通过接受专门培训的同伴志愿者指导，病人能主动进行功能锻炼，重新塑造自己的审美观念，从而使心理状态改善，心理弹性得到提高；②志愿者通过与病人分享自己对抗疾病的经验，减少了病人的焦虑情绪，从知识层面上给予病人积极影响；③通过志愿者抗病经历的分享，激发了病人坚韧、自强的品质，有利于提高病人心理弹性水平。