每搏量变异度预测胸腔镜单肺通气患者液体反应性的价值研究

郭俊

在肺、纵隔及食管手术时，为更好地显示手术视野需要使用单肺通气这一特殊的麻醉技术。单肺通气术中麻醉管理的重要组成部分是液体管理，围术期合理适度的补液非常重要，既要维持良好的组织灌注，又要避免肺水肿等不良事件的发生。临床很多研究致力于在单肺通气患者中寻找更准确地指标指导术中目标导向液体治疗［1］。较多研究认为每搏量变异度（SVV）在双肺机械通气患者中能很好地反映患者的液体反应性从而指导术中补液［2］。但其在单肺通气中的应用尚存在争议。有研究认为其在单肺通气患者中可以预测患者液体反应性，但其准确性受通气潮气量影响［3］。SUEHIRO等［4］的研究提示，单肺通气潮气量为8 ml/kg时SVV预测液体反应性的灵敏度和特异度较高，但潮气量为6 ml/kg时其预测效果不好。目前关于不同潮气量对SVV准确性影响的研究不多，而临床上小潮气量肺保护通气策略被广泛推荐应用于单肺通气患者中［5］，类似的研究具有重要的临床意义。因此本研究探讨在胸腔镜单肺通气不同潮气量患者中运用SVV判断液体反应性的准确性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年7月—2017年7月于金华市中心医院心胸外科诊断为左肺肿块择期行胸腔镜下左肺叶切除术或左肺癌根治术的患者72例。根据SPSS 16.0软件产生的随机序列表将其分为A组和B组，各36例。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，既往无异常手术麻醉史。排除标准：心房颤动、心内分流及心脏瓣膜功能不全、心肺及肝肾功能不全，肥胖（BMI＞35 kg/m2）。本研究经金华市中心医院伦理委员会批准，患者或其委托人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者术前常规禁食8 h，禁饮4 h；入手术室后开放其外周静脉，以2～4 ml·kg-1·h-1的速率静脉滴注乳酸钠林格液。连接监测仪，监测无创血压（NBP）、心率（HR）、经皮血氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG）。于局部麻醉下行右颈内静脉穿刺，置管13～16 cm，监测中心静脉压（CVP）。两组患者麻醉方法相同：以舒芬太尼0.6 μg/kg、维库溴胺0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg进行麻醉诱导。插入经石蜡油润滑的内径为8 mm的单腔气管导管，固定后将支气管封堵器（杭州坦帕医疗科技有限公司）插入单腔气管导管内，连接麻醉机行双肺间歇正压通气。麻醉维持：静脉滴注异丙酚 4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，顺式阿曲库铵 0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，吸入1%七氟烷。维持脑电双频指数（BIS）值为45～65。行桡动脉穿刺，置管，连接Flotrac传感器（Edwards公司，美国），一端连接监测仪，用于监测有创动脉血压，另一端连接VigeloTM监测仪（Edwards公司，美国），再输入患者性别、年龄、身高和体质量，确认压力波形调零后启动监测，连续监测SVV、心排血量（CO）和心脏指数（CI）。

1.2.2 通气模式 麻醉后先行双肺通气，改右侧卧位后经纤维支气管镜确定支气管封堵器位置正确，行左全肺隔离，之后行右肺通气。两组均采用定容呼吸模式，A组潮气量8 ml/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶2，氧浓度100%，呼气末正压（PEEP）5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；B组潮气量7 ml/kg，余同A组。

1.2.3 肺隔离方法 两组均采用支气管封堵器，全身麻醉插管后在纤维支气管镜引导下将支气管封堵器置入左主支气管，使封堵器气囊的上缘位于隆突下缘约5 mm处。当改变体位至侧卧位后，再次用纤维支气管镜定位确保位置正确。

1.2.4 容量负荷试验方法 两组患者于单肺通气30 min、血流动力学指标稳定时进行容量负荷试验。参考文献［4］的方法，静脉滴注6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（HES，批号：81LB011，Fresenius Kabi公司，德国）30 min，共500 ml。容量负荷试验结束后根据呼气末二氧化碳（PETCO2）及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）调整呼吸参数，使得PaCO2维持在参考范围。

1.3 剔除标准 单肺通气过程中患者若SpO2＜90%，观察、调整5 min后SpO2无改善，则行双肺通气，并予以剔除。容量负荷试验过程中患者如出现肺水肿则立刻停止扩容并予以剔除。患者肺楔形切除术中病理示良性病变，单肺通气时间＜1 h则予以剔除。患者术中出血量＞200 ml或因为急性出血导致血压下降20%以上则予以剔除。术中手术医师操作需要压迫心脏大血管，导致患者有创血压下降20%以上，则剔除该患者。患者术中出现心律失常则予以剔除。

1.4 观察指标 收集患者一般资料，包括性别、年龄、体质量、单肺通气时间、手术时间及术中出血量。记录进行容量负荷试验前（T1）、完成容量负荷试验后5 min（T2）时血流动力学参数〔HR、平均动脉压（MAP）、CVP、SVV、CI〕。计算SVV变化率（ΔSVV）和CI变化率（ΔCI）。ΔSVV或ΔCI=（T2时SVV或CI-T1时SVV或CI）÷T1时SVV或CI×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；ΔSVV与ΔCI的相关性分析采用Pearson相关分析；以ΔCI≥15%为容量负荷试验阳性标准，即患者扩容有效、有液体反应性，绘制SVV预测液体反应性的ROC曲线，计算ROC曲线下面积，确定截断值，计算灵敏度、特异度，ROC曲线下面积＜0.500认为无预测价值，ROC曲线下面积比较采用Z检验。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 本研究最后完成容量负荷试验纳入统计分析的患者共有60例，其中A组30例、B组30例（见图1）。两组性别、年龄、体质量、单肺通气时间、手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

2.2 两组T1、T2时血流动力学参数比较 两组T1、T2时HR、MAP、CVP、CI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组T1时SVV低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组T2时SVV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组T2时HR、SVV低于T1时，T2时CI高于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组T2时CVP、CI高于T1时，T2时SVV低于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

图1 患者选择及分布流程图Figure 1 Flow chat of patients selection and distribution

2.3 ΔSVV与 ΔCI相 关 性 分 析 A组 ΔSVV为（0.32±0.12）%，ΔCI为（-0.47±0.38）%；A 组ΔSVV与ΔCI呈负相关（r=-0.838，P＜0.001）。B组ΔSVV为（0.26±0.21）%，ΔCI为（-0.35±0.33）%；B组ΔSVV与ΔCI呈负相关（r=-0.730，P＜0.001）。

2.4 SVV预测液体反应性的价值 A组有液体反应性19例，无液体反应性11例。A组ROC曲线分析结果示：SVV预测液体反应性的ROC曲线下面积为0.744〔95%CI（0.567，0.921）〕，截断值为14.5%时，灵敏度为57.9%，特异度为90.9%（见图2）。

图2 两组SVV预测液体反应性的ROC曲线Figure 2 ROC curves for predicting fluid responsiveness by SVV in the two groups

表2 两组T1、T2时血流动力学参数比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic parameters at T1 and T2 between the two groups

表2 两组T1、T2时血流动力学参数比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic parameters at T1 and T2 between the two groups

注：与本组T1时比较，aP＜0.05；HR=心率，MAP=平均动脉压，CVP=中心静脉压，SVV=每搏量变异度，CI=心脏指数；1 mm Hg=0.133 kPa，1 cm H2O=0.098 kPa

组别 例数 HR（次/min） MAP（mm Hg） CVP（cm H2O） SVV（%） CI〔L·min-1·（m2）-1〕T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 A 组 30 64.9±9.9 59.4±9.7a 73.5±10.4 78.2±11.3 7.9±2.4 8.8±2.6 13.8±4.2 9.3±3.2a 2.1±0.4 3.0±0.6a B 组 30 62.5±6.9 60.8±9.0 77.9±9.0 80.3±9.7 6.9±3.2 9.0±2.5a 11.5±2.8 8.1±1.9a 2.2±0.4 2.9±0.6a t值 1.068 -0.606 -1.762 -0.785 1.226 -0.402 2.526 1.823 -0.937 0.585 P值 0.290 0.547 0.083 0.436 0.225 0.689 0.014 0.075 0.353 0.561images/BZ_65_768_2779_789_2808.pngimages/BZ_65_1146_2779_1167_2808.pngimages/BZ_65_1524_2779_1545_2808.pngimages/BZ_65_1880_2779_1902_2808.png

B组有液体反应性17例，无液体反应性13例。B组ROC曲线分析结果示：SVV预测液体反应性的ROC曲线下面积为0.647〔95%CI（0.444，0.850）〕，截断值为11.5%时，灵敏度为70.6%，特异度为61.5%（见图2）。

A组SVV预测液体反应性的ROC曲线下面积大于B组，差异有统计学意义（Z=2.456，P=0.014）。

3 讨论

SVV是一项监测血流动力学的重要指标，是机体预测液体反应性的重要参数，具有较好的灵敏度和特异度［6］。早前，SVV是否适用于胸腔镜单肺通气患者存在争论。有研究认为，开胸或胸腔镜手术侧胸膜腔完整性被破坏，不足以影响静脉回流周期性改变，从而导致SVV降低，产生假阴性结果［7］。近十多年来越来越多的研究支持SVV可以运用于胸腔镜单肺通气术中，且能较好地反映患者液体反应性［3，8-12］。SVV产生的原理是机械通气导致胸膜腔内压周期性改变，从而引起回心血量周期性改变，进而引起每搏输出量发生变化。考虑单肺通气期间，虽然手术侧的胸膜腔完整性被破坏，但是另一侧胸膜腔保持完整，正压机械通气导致的胸膜腔内压周期性改变仍然存在，仍然会周期性的影响静脉回心血量从而导致心搏出量改变，进而使SVV改变。目前较多研究认为SVV预测患者液体反应性的准确性及特异度与潮气量相关［3］，部分研究建议其可在单肺通气潮气量≥8 ml/kg患者中使用［4］。然而为减少单肺通气患者发生肺损伤的风险，目前临床上保护性肺通气策略使用得越来越广泛［13］，在该类患者中评估SVV预测液体反应性的能力具有重要的临床意义。因此，本研究探讨在应用不同潮气量保护性单肺通气期间，SVV预测患者液体反应性的价值。

本研究结果显示，A组、B组ΔSVV与ΔCI呈负相关；A组ROC曲线分析结果示：SVV预测液体反应性的ROC曲线下面积为0.744〔95%CI（0.567，0.921）〕，截断值为14.5%时，灵敏度为57.9%，特异度为90.9%；B组ROC曲线分析结果示：SVV预测液体反应性的ROC曲线下面积为0.647〔95%CI（0.444，0.850）〕，截断值为11.5%时，灵敏度为70.6%，特异度为61.5%；A组SVV预测液体反应性的ROC曲线下面积大于B组。ROC曲线下面积可评价某指标对疾病的诊断价值，ROC曲线下面积愈大，说明指标诊断准确性愈高，＞0.7说明指标诊断准确性良好，ROC曲线下面积＜0.5说明无诊断价值［3］。笔者认为单肺通气潮气量为8 ml/kg时，SVV可以用于指导液体反应性的判断；单肺通气潮气量为7 ml/kg时，SVV对判断液体反应性有一定的指导作用，但准确性欠佳。该结果与FU等［3］的结果一致。

以往临床中常用HR、MAP、CVP等指标来评估患者的血流动力学状态和液体反应性。本研究结果显示，两组T1、T2时HR、MAP、CVP、CI无差异；B组T1时SVV低于A组；A组T2时HR、SVV低于T1时，T2时CI高于T1时；B组T2时CVP、CI高于T1时，T2时SVV低于T1时。两组患者在30 min内快速静脉滴注500 ml羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，相当于患者总血容量的10%～15%，短时间内患者循环容量发生明显变化，但两组HR、MAP、CVP变化不一致，而SVV及CI变化一致，表明SVV相比传统的HR、MAP、CVP等指标对液体反应性更敏感，在快速液体治疗后即可出现明显的变化。故本研究组认为运用FloTrac/Vigileo监测系统得到的SVV及CI等数据相比HR、MAP、CVP等指标，对预测液体反应性更有价值。ZHANG等［14］在胸腔镜单肺通气肺叶切除术患者中做的一项研究表明：运用FloTrac/Vigileo监测系统得到的SVV及CI等指标指导术中目标导向液体治疗较传统指标在减少术中液体过量及术后并发症方面更有优势，本研究结果与其结果一致。目前临床上正逐渐用SVV代替CVP等传统指标预测患者术中液体反应性进行个体化的目标导向液体治疗，且SVV已被英国的国家健康和临床研究所（NICE）推荐作为大手术过程中的标准治疗策略［15］。

笔者认为，在应用不同潮气量保护性单肺通气期间，SVV能否较好地反应患者的液体反应性尚需要更多的研究进行论证。在双肺通气时很多研究推荐潮气量≥8 ml/kg时，SVV可以较准确地预测液体反应性［16］。但是在保护性单肺通气时不能单纯照搬该结论，单肺通气的时候给予和双肺通气相同的潮气量，那么通气侧肺的潮气量相当于双肺通气时的2倍，这可以引起右心室负荷增加和SVV增高［12］。LEE等［17］的研究也发现，在保护性通气时（潮气量为6 ml/kg）SVV能预测液体反应性，这与 FU等［3］、SUEHIRO 等［4，8］的研究结果是不一致的。此外，保护性单肺通气中PEEP的使用也会引起SVV增高。FU等［18］在2014年研究中发现SVV对单肺通气潮气量8 ml/kg，不加PEEP的肺叶切除术患者术中液体反应性无预测作用。此后FU等［3］在2015年研究发现SVV对单肺通气潮气量8 ml/kg，加PEEP 5 cm H2O的患者术中液体反应性预测作用良好。MYATRA等［19］提出通过监测前后潮气量变化引起的SVV变化程度可以更好地预测小潮气量通气患者的液体反应性，结合SVV产生的原理，该研究具有独到之处。上述研究为以后进行相关研究提供了更深更广的思路。

值得注意的是，SVV作为动态监测指标，较易受干扰，尤其是在胸外科手术中，外科操作易导致SVV一过性升高，待干扰停止后其随即恢复正常，因此胸外科手术期间，采用SVV指导液体治疗时需要结合实际情况予以分析。

综上所述，SVV对单肺通气不同潮气量患者的液体反应性均有预测价值，其中单肺通气潮气量为8 ml/kg时，SVV可以用于指导液体反应性的判断，截断值为14.5%；单肺通气潮气量为7 ml/kg时，SVV对判断液体反应性有一定的指导作用，但准确性欠佳。

本研究局限性：

本研究只对胸腔镜下左肺叶切除术或左肺癌根治术进行了研究，因为当时选择患者时考虑很多因素均会影响每搏量变异度（SVV）预测液体反应性的能力，手术部位不同对结果会有干扰，因此只选择了左肺手术的患者。这使得本研究结果不能推广至胸腔镜下右肺手术患者，关于SVV在胸腔镜下右肺手术患者中能否较好地预测患者液体反应性尚需要后续的研究进一步论证。

本文无利益冲突。