糖尿病周围神经病超声诊断评分☆

欧阳倩 吴香花 林雨婵 汤超 吴珊○☆

目前筛查及诊断糖尿病周围神经病（diabetic peripheral neuropathy,DPN）的方法包括各类神经损害量表、角膜共聚焦显微镜检查、定量感觉检查、皮肤活检及神经传导检查等，上述检查各有利弊[1],但均不能直观的看到神经形态的变化，且部分检查为侵入性检查，故不易被患者接受。高频超声作为一种无创、可实时观察神经形态的检查，近些年逐渐被应用于周围神经的检查中。目前大多数研究主要侧重于描述神经的改变，仅有少数国外研究将超声结果进行量化形成评分。我们在既往的研究中发现周围神经损害在超声下的改变主要包括以下4个方面：清晰度（definition,D）、横截面积（cross-sectional area,C）、内部回声（echogenicity,E）及卡压（compression,C）。故我们以上述变化作为观察指标建立了神经超声评分—DCEC评分[2]。本文将DCEC评分应用于疑似DPN的患者中，以探讨该评分对DPN的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 病例来自于2017年12月至2018年5月我院神经科门诊或病房有主观不适和/或体格检查异常的2型糖尿病患者95例，排除合并颈腰椎病、免疫性或代谢性等原因引起的周围神经病及拒绝行神经传导检查者，共纳入2型糖尿病患者73例。所有患者均符合2010年美国糖尿病协会诊断标准[3]。以美国糖尿病学会与中华医学会糖尿病学分会指南[4-5]对DPN的诊断分层作为诊断金标准，即有DPN临床症状（肢体出现疼痛、麻木、烧灼或针刺感等）和/或体征（双下肢腱反射减退/消失、痛觉、振动觉减退等），同时存在神经传导功能异常者纳入糖尿病周围神经病组（DPN组），仅有DPN临床症状/体征/神经传导功能异常者纳入亚临床糖尿病周围神经病组 （亚临床DPN组）。以上述标准将73例患者分为亚临床DPN组15例和DPN组58例。所有入组人员均行知情同意。

1.2 研究方法 本研究为诊断试验研究设计。

1.2.1 临床资料收集 收集入组人员的年龄、性别、收缩压、舒张压、BMI、糖尿病病程、空腹血糖及糖化血红蛋白。

1.2.2 神经传导检查 在恒温安静环境下，由检查医师应用肌电诱发仪进行检查。测量正中神经、桡神经、尺神经、腓神经、胫神经的运动传导速度和感觉传导速度；正中神经及胫神经的F波；正中神经及胫神经的H反射。结果与本检查室正常值进行比较。

1.2.3 神经超声检查 由有1年以上神经超声检查经验的医师，应用Philips iU22多功能彩色超声诊断仪，L12-5探头，频率5～12 Hz，对患者双侧正中神经、桡神经、尺神经、坐骨神经、胫神经及腓总神经进行检查。测量点包括：正中神经于腕横纹、豌豆骨、钩骨、腕横纹上6 cm、神经穿旋前圆肌处、肱骨内上髁上4 cm、肱骨中点；桡神经于肱骨外上髁上4 cm、桡神经沟处；尺神经于肘管、肘管入口、肘管出口、肱骨内上髁上4 cm、肱骨中点、肱骨内上髁下8 cm、腕横纹上6 cm、Guyon管；坐骨神经于臀大肌下缘、大腿中点；胫神经于腘窝内踝处；腓总神经于腘窝处。测量神经横截面积时沿神经高回声边界进行测量，每个部位均测量3次取平均值，同时应多角度观察神经显影情况。操作时患者取相应体位，探头与神经保持垂直，不宜太用力。

1.2.4 DCEC评分 以神经显影清晰度、横截面积、内部回声及神经卡压与否作为观察指标。各项观察指标的界定如下：①神经显影清晰度：a.清晰，计0分，即神经外膜呈高回声环状，内部呈高低回声交错的“筛网样”结构，神经与周围组织分界清晰；b.稍模糊，计1分，即神经显影呈“毛玻璃”样改变，可见内部“筛网样”结构，神经与周围组织分界尚可，见图1；c.模糊，计2分，即超声下见神经外膜“残影”，内部“筛网样”结构消失，神经与周围组织分界较差；d.不清，计3分，即神经外膜高回声环状结构及内部“筛网样”结构均消失，不能区分神经与周围组织。②神经横截面积：a.在正常值范围内，计0分；b.≥正常值，≤正常值的150%，计1分；c.＞正常值的150%，计2分，见图1。 横截面积正常值参考我们既往的研究[6-9]。③神经内部回声：a.回声正常，计0分；b.回声增高/减低，计 1分。④神经卡压：a.神经无卡压，计0分；b。神经受压，计1分。每个指标以损害最严重的测量点进行计分，每条神经的评分在0～7分之间，总评分为双侧共12条神经（正中神经、桡神经、尺神经、坐骨神经、胫神经及腓总神经）的总分，分值在0～84分之间，见表1。

图1 正中神经在前臂下1/3处的超声图像。A检查部位，B正常正中神经超声图像，C神经显影稍模糊图像，D神经增粗图像（图中箭头所指为神经）

1.3 统计学方法 应用SPSS22.0进行统计分析，正态分布的计量资料以x±s表示，2组间比较采用独立样本t检验，3组间比较采用单因素方差分析。非正态分布的计量资料以M（QL，QU）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。使用ROC曲线得到曲线下面积（AUC）、约登指数及相应的临界值。通过绘制诊断试验评价四格表，计算DCEC评分的灵敏度、特异度、准确度、阳性似然比及阴性似然比。

表1 DCEC评分

2 结果

2.1 一般资料 入组者中2型糖尿病患者共73例，其中男43例，女30例，年龄中位数为66.1（58.1，72.4） 岁， 糖尿病病程中位数为 7.0（2.1,10.9）年。根据DPN的诊断标准，分为亚临床DPN组15例，DPN组58例。两组人员在性别、年龄、收缩压、舒张压、BMI、糖尿病病程、空腹葡萄糖及糖化血红蛋白上无统计学差异（P＞0.05），见表2。

2.2 DCEC评分 在12条神经的总DCEC评分中，DPN组评分高于亚临床DPN组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在单根神经的DCEC评分中，DPN组右正中神经、右尺神经、右坐骨神经、右胫神经、左正中神经、左桡神经、左尺神经、左坐骨神经及左胫神经的评分高于亚临床DPN组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

2.3 DCEC评分临界值 DCEC评分由神经显影清晰度、横截面积、内部回声及卡压四项指标构成，分别绘制每个指标及四项指标联合（即总评分）的ROC曲线，得到曲线下面积（AUC）分别为0.744、0.743、0.530、0.606、0.852， 即 A 总＞A 显影＞A 面积＞A卡压＞A回声，见图2。当总评分AUC为0.852时，约登指数为0.61，最佳临界值为14.5分。绘制诊断试验评价四格表，得到当DCED评分≥14.5分时，评分诊断DPN的敏感度为81.0%，特异度为80.0%，准确度为80.8%，阳性似然比为4.05，阴性似然比为0.24，见表4。

3 讨论

DPN是一种隐匿起病，可严重影响患者生活质量的疾病。目前多数研究[10]发现糖尿病病程、糖化血红蛋白是DPN的危险因素，随着糖尿病病程的延长，DPN的发生率逐渐增加，神经损害越严重，神经传导速度越慢。这可能是由于患者长期处于高血糖状态，引起神经细胞内三梨醇等物质增多，细胞高渗、水肿，最终导致细胞坏死、脱髓鞘有关[11]。本研究中亚临床DPN组与DPN组在糖尿病病史、糖化血红蛋白上无明显差异，首先这可能是由于本研究样本量较小。其次于神经科就诊的患者多数在就诊前已开始进行血糖治疗。我们不能排除以上治疗对患者周围神经的影响。

表2 各组一般临床资料

表3 四肢各条神经及所有神经的DCEC评分

图2 上各指标及联合指标的R O C曲线，曲线下面积（A U C）分别为：A显影 =0.7 4 4，A面积 =0.7 4 3，A回声 =0.5 3 0，A卡压 =0.6 0 6，A总 =0.8 5 2

表4 DCEC评分的诊断四格表

在本研究中我们评价了DCEC评分在诊断DPN中的应用。目前DPN的辅助检查包括：各类神经损害量表、神经传导检查、定量感觉检查、角膜共聚焦显微镜检查、皮肤活检、神经活检等。其中各类神经量表主要用于DPN的筛查，虽然其具有简单易行，可量化评估DPN的研究程度，但其结果易受患者主观感觉所影响[12]。其他几种方法虽可客观评价，但大多为有创检查，且操作复杂、耗时较多。神经超声作为一种种简便、快速、无创的检查手段，现逐渐被应用各种周围神经疾病的检查中。神经超声在国内应用于周围神经疾病的检查、神经阻滞等。在检查周围神经疾病方面，主要侧重于描述和归纳周围神经在超声下形态改变的特点，但这种描述性结果很难被广泛应用于疾病的诊断中，且不利于检查的重复性。故进一步对超声结果进行规范、量化，有利于神经超声检查在临床中的应用。

因此，我们在既往研究的基础上建立了DCEC评分。目前有少数国外研究在描述神经形态改变的基础上，开始尝试将超声结果进行量化，并形成较为规范的评分模式，如：波鸿超声评分（Bochum ultrasound score，BUS）[13]、 超 声 模 式 评 分 （ultrasound pattern score，UPSS）[14]等。 上述评分均以神经横截面积作为评分标准。但根据我们既往对DPN的研究[15]及部分国内研究[16]报告，DPN患者周围神经的超声下改变包括：神经显影模糊、横截面积增粗、内部回声改变及神经受压等。所以，在DCEC评分中我们除了评价神经横截面积的变化外，还增加了对显影清晰度、内部回声及神经受压的评价。在本研究中我们对总评分及各单项指标分别进行了ROC曲线的绘制，在4个单项指标中，神经显影清晰度及横截面积的性能较好，内部回声性能较差。与单项指标相比，总评分的曲线下面积高于各单项指标，说明总评分的诊断性能较其他单项项指标更好，即联合上述4项指标进行诊断，其性能高于各单项指标。这说明DPN患者的神经损害不仅仅局限于横截面积的改变，仅以横截面积作为观察指标不足以全面的评价DPN患者周围神经的损害程度。

DPN的分类较多，根据神经损害范围可分为远端对称性多发性神经病变、局灶性单神经病变、非对称性局灶性神经病变、多发神经根病变、自主神经病变等，其中以远端对称性多发性神经病变较为多见。我们既往的研究发现糖尿病患者的外周神经损害往往是多神经损害，包括上肢及下肢的神经。所以，我们评价了四肢共12条神经（正中神经、桡神经、尺神经、坐骨神经、胫神经、腓总神经）。对比两组人员的总DCEC评分，发现DPN组评分高于亚临床DPN组，说明DPN患者的神经损害较亚临床DPN者更重。在本研究中，我们得到DCEC评分的最佳临界值为14.5分，且评分在诊断DPN上具有较好的敏感度、特异度、准确度、阳性似然比及阴性似然比，这说明DCEC评分可有效诊断DPN。但该评分仍存在一定的不足。首先，与神经电生理检查相比，其虽然具有较高的特异度（DCED：80%，电生理：60%），但敏感度较低（DCEC：81%,电生理：100%），这可能是由于本研究中DPN的诊断“金标准”为患者出现相应临床症状和/或体征，同时神经电生理检查异常。所以相较于DCEC评分，神经电生理检查敏感度更高。其次，本评分总共评价了12条神经，由于检查的神经较多，故检查所用时间较长，一般30～40 min。我们分析了单根神经的DCEC评分，发现两组患者在右侧桡神经、双侧腓总神经的DCEC评分上无明显差异，这可能提示DPN患者与亚临床DPN者上述神经的损害无明显差异，或许可以在总评分中删去以上神经的评价，从而简化检查过程及评分，缩短检查时间，提高检查效率，但这仍需要进一步的研究。此外，由于该评分对四肢多条神经均进行了评价，所以我们认为相较于单神经病变，其更适用于多发性神经病变，特别是出现对称性/不对称性肢体症状者，如双肢或四肢末端出现疼痛、麻木、针刺感、蚁走感等感觉异常者。

本研究存在以下不足：样本量较小，且为单中心研究；对于亚临床DPN的患者未进行长期回访。因此还需要多中心、大样本的研究及长时间随访来进一步验证DCEC评分的应用价值。

综上所述，神经超声可直观的看到神经形态的改变，对神经超声结果进行量化，有利于超声检查在临床应用中的推广。本研究结果提示DCEC评分可有效的诊断DPN，故其可作为诊断DPN的一种新方法运用于临床中。