协同护理在脑瘫患儿康复中的作用

张鹃鹃 徐国卫

1)郑州大学第二附属医院儿科，河南 郑州 450003 2)郑州大学附属郑州中心医院神经内科，河南 郑州 450000

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)是脑实质损伤导致患儿的身体障碍[1]，甚至引起家长的精神障[2]碍，严重降低了家庭的幸福指数[2-3]。笔者于2014-03记录分析家长的精神状况，并摸索(参考国内外相关护理方案)[4-5]制定了脑瘫患儿家长精神异常护理干预措施，于2015-03脑瘫患儿康复治疗和家长协同护理同时进行。

1 资料与方法

1．1一般资料康复治疗组由医生、护士、教师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、矫形师、行为问题专家、社会工作者等构成，行责任制整体护理。在入院时和1年后复查，评估患儿运动发育指数(PDI)[6]和智力发育指数(MDI)[7]；家长由专业护士指导填写汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[8]和社会支持评定量表(SSRS)。协同护理组：2015-03―2016-03在郑州大学第二附属医院康复治疗的163例脑瘫患儿，204例家长填写(3例患儿家长未填写)。1 a后，136例患儿来院复查，共142例父母填写表格。常规组：2014-03―2015-03在郑州大学第二附属医院行康复治疗148例患儿，共167例家长填写(4例患儿家长未填写)。1 a后103例患儿来院复查，109例父母填写表格。2组年龄与分型差别无统计学意义(P>0.05)。

1．2协同护理组由心理咨询师同期对家长进行心理护理主要方式：(1)同期心理疏导，设立家长的休息室，心理咨询师缓解疏导；(2)作者统一组织安排家长的联谊、聚会、以及各种娱乐活动，以正能量交流为主[9]；(3)借助微信平台建立脑瘫家长交流平台：不良情绪及时的发泄，有助于正面情绪的成长[10]。

2 结果

2．1脑瘫患儿康复效果比较2组患儿运动发育指数(PDI)和智力发育指数(MDI)。入院前，2组无明显差别(P>0.5)。1 a后，协同组明显高于常规组(P<0.5)。见表1。

2．22组患儿家长护理结果比较371例家长中，有精神病特异性风险症状[11]5例(异常思维[12]内容2例，感知觉异常2例，猜疑被害幻想1例，其中1例失访，4例接受精神疾病专业治疗)，余323例有精神障碍症状，其中以睡眠障碍、心境烦躁不安、社交兴趣缺乏最为多见，抑郁障碍 127例(34.23%)，焦虑障碍93例(25.07%)，焦虑障碍中 43 例是社交恐惧[13-14]，单纯恐惧症9例(2.42%)，恶劣心境7例(1.89%)，强迫障碍 26例(7.01%)，场所恐惧症18例 (4.85%)。

入院时，协同组和常规组HAMA和SSRS对比差异无统计学意义(t=1.61，P>0.05；t=1.24，P>0.05)。1 a后复查，协同组HAMA明显低于常规组(t=2.02，P<0.05)，SSRS明显高于常规组(t=2.98，P<0.05)。见表2。

3 讨论

脑瘫的治疗是医院—社区—家庭的链式康复，最终使患儿回归家庭和社会。家长在脑瘫患儿的康复中占有重要地位。而研究发现，脑瘫患儿家长均有不同程度的心理障碍[15-20]，与本研究结果相同。我们对脑瘫患儿实行责任制整体护理[16]，同期实施相应的家长精神状态观察与护理。协同护理模式(collabo-ration care model，CCM)是在责任制整体护理的基础上，鼓励家属参与护理，强化集体协同护理的作用，提高护理质量。在脑瘫患儿康复治疗中，重视患儿家长的精神状态并实施相应护理模式，注重调动家长的积极性，主动参与到康复治疗中，实施康复组人员—家属—患者三维一体的护理模式[21-30]。我们研究发现，在脑瘫儿的康复治疗中对家长同期实施协同护理，不仅能够改善患儿家长精神状态(入院时汉密尔顿焦虑量表评分及社会支持评定量表评分无明显区别(P>0.05)，1 a后复查，汉密尔顿焦虑量表评分及社会支持评定量表评分有显著差异(P<0.05)，同时能提高脑瘫的康复治疗效果。患儿康复的效果与家长的精神障碍的恢复是相互促进的。国内多个单位研究显示：脑瘫患儿的康复与家长的情绪变化呈正相关[17-18]。因此，脑瘫患儿的康复治疗中完善家长的相应心理治疗[19-20，31-40]等协同护理非常重要。

表1 2组入院时及1 a后运动、智力发育指数比较

表2 2组入院时及1 a康复后后HAMA和SSRS评分比较分)

本文总结了脑瘫家长的心理障碍来源并提出相应护理对策：(1)过度溺爱[21，41-45]：家长怀着愧疚心理[22-23]，满足一切不合理要求，导致患儿学习生活能力退化[24，46-55]，融入社会困难。(2)盲从医务人员：执行医务人员的每一句话，毫无自己主见。家长应该独立分析每个患儿的恢复情况以及生长发育情况，帮助患儿度过生长发育的关节阶段[25，56-60]，具体观察执行孩子的学习生活细节必修由家长完成。(3)紧张怀疑：怀疑医务人员的一切活动，迷信网络或各种小道消息，对偏方情有独钟，甚至怀疑医务人员的各种医务活动的正当性。这种家长是纠纷的高发人群，他们并非要挑刺制造问题，而是一种高度焦虑的表现[26-27，61-68]。我们的经验：这种家长应该适当保持距离，康复过程中，尤其强调自信，一旦得到他们信任，将是他们终生的信任。(4)悲观无助：由于家庭经济收入低，社会能力差，部分家长仿佛感觉是世界末日。，医务人员应该充分理解家长的实际问题[28]，对于疾病的告知实事求是，不夸大不隐瞒，尤其是对于病情重，远期预后不佳的患者[29]。治疗过程中，了解家庭的具体情况，充分体现人文关怀，尽量发现解决一切问题并协助解决[30]。(1)信心满满的去工作：工作的任何时候，带着“我将为患儿进行最适合的康复治疗”的心态去工作，有足够的信心，必将潜移默化的传递给家长这种正面信息，这种正能量，对患儿的康复与家长的心理障碍恢复均有促进作用[31]。每个患儿的康复计划由主管医师、护士长、康复护士、患者家属共同制定，和家长所讨论的主要是具体治疗时间协调[32]。治疗方式与治疗方案，义务人员必须坚持原则，不能“这个治疗也行，那个治疗也好”。(2)严禁医务人员相互评论：不管是生活还是工作，不管是本科人员还是本院职工，统统不允许评论。

由于开展实践有限，专业的受限，对于成人精神障碍的认识与治疗还有待进一步深入。因此，下一步结合精神专业，延长随访时间，进一步深入此项工作。