颈动脉粥样硬化斑块溃疡的超声诊断探讨

付中华

开封市中心医院功能检查科，河南 开封 475000

颈动脉是脑组织供血的通路，颈动脉粥样硬化与脑卒中具有密切的关系，临床上多用检测颈动脉粥样硬化情况预测脑卒中的风险，尤其颈动脉粥样硬化斑块溃疡脱落，导致脑卒中发生[1-2]。超声检查颈动脉粥样硬化斑块具有干扰少、分辨率高等有点，且检查费用低、无创，因此在颈动脉粥样硬化的检测中优于血管造影[3-4]。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2015-01—12在开封市中心医院诊断的经动脉粥样斑块患者100例为研究对象，男64例，女36例；年龄51～82(68.3±10.5)岁。其中68例合并高血压，19例合并糖尿病，11例有TIA发作。

1．2检查方法采用西门子彩色多普勒超声仪检查，带有高频探头，频率7.5 MHz。患者仰卧位，垫高颈部，头向后仰，充分暴露颈前部。头部偏向检查侧对侧。先用二维超声检查，再用彩色多普勒超声检查。探头放于颈部根部，沿着胸锁乳突肌前缘想上，依次观察颈总动脉、颈总动脉分叉、颅外段颈内动脉、颈外动脉，检查至颈部最高点。观察彩色血流信号，是否有充盈缺损，辨别缺损的位置、缺损斑块性质及范围，从近端至远端观察斑块长轴、横轴。

2 结果

2．1颈动脉粥样硬化斑块位置超声诊断结果100例患者，42例斑块位于颈动脉分叉处，占42.0%；38例位于颈内动脉，占35.0%；13例位于颈外动脉，占13.0%；7例位于颈总动脉，占7.0%。

2．2颈动脉粥样硬化斑块溃疡超声影像学结果彩色多普勒高频探头可以清晰显示颈总动脉、颈内动脉近端外膜、内-中膜层后凸，回声类型，斑块大小。超声图像显示，颈动脉壁增厚，斑块沉积在内膜下，形态大多不规则，局限性或者弥漫性分布。硬斑块呈强回声，软斑块呈低回声。硬斑块纤维化钙化，内部强回声，后方可出现声影。部分斑块可出现斑块中不规则低回声，可能是斑块内出血导致。颈动脉粥样硬化斑块伴溃疡，可见内膜回声不连续，斑块内可见低回声，提示溃疡形成(图1A)，部分巨大溃疡可见斑块顶部呈“火山口”征(图1B)；彩色多普勒血流图可显示血流进入溃疡斑块内部(图1C～D)。

图1 A：颈动脉窦部粥样硬化斑块并溃疡，内膜回声不连续，斑块内可见低回声，提示粥样硬化斑块溃疡形成；B：颈动脉窦部斑块并巨大溃疡，颈动脉窦部粥样硬化斑块，内膜回声不连续，顶部呈“火山口”征，提示巨大溃疡；C：颈动脉血流进入溃疡斑块内部；D：彩色多普勒显示颈动脉斑块巨大溃疡处血流Figure1 A：Carotid sinus atherosclerotic plaque and ulcer，endometrial echo is discontinuous，hypoechoic can be seen in the plaque，suggesting atherosclerotic plaque ulcer formation；B：Carotid sinus plaque and huge ulcer，carotid sinus atherosclerotic plaque，endometrial echo is discontinuous，the top is "crater" sign，suggesting a huge ulcer；C：Carotid blood flow into the interior of the ulcer plaque；D：Color Doppler shows blood flow at large ulcers of carotid plaque

3 讨论

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS) 是动脉壁变厚并失去弹性的疾病的统称，是动脉硬化中最常见而重要的类型，其特点是受累动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变[5-21]。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果[22-35]。颈动脉粥样硬化是脑血管疾病，尤其是缺血性脑卒中的重要危险因素[36-48]。脑梗死患者多伴颈动脉粥样硬化，两者密切相关，且软斑块因更容易脱落而脑卒中的发生风险更高。因此，斑块的性质与脑卒中的关系更为密切[49-60]，斑块松散，回声弱，则容易出血脱落，属于不稳定斑块，包括动脉粥样硬化斑块伴溃疡，均为不稳定斑块[7-12，61-68]。脑梗死的栓子来源之一为动脉粥样硬化斑块或血栓阵发性向境内动脉释放碎屑或血凝块，导致相应供血区梗死。微栓子学说是多发性腔隙性梗死的发病机制之一，该学说认为其与颈动脉系统颅外段动脉硬化病变微栓子形成有关，斑块表面的新鲜血栓，因表面溃疡、斑块破裂以及内出血等原因，持续向血循环中释放栓子，导致腔隙性脑梗死[13-16]。因此，在临床工作中，能够及时发现斑块溃疡，评估患者发生梗死的风险，及时针对性治疗，对预防梗死、改善预后具有重要的临床意义[69-70]。

颈动脉因位置表浅，加上颈动脉动脉硬化与脑卒中关系密切，因此，临床常通过超声检查颈动脉粥样硬化来评估、诊断脑血管疾病[17-20，71-75]。动脉粥样硬化是一个全身性的、弥漫性的过程，一般认为病变从腔径比较大的动脉开始，逐渐累及腔径小的、分布广的动脉[21-22，76-80]。早期外周动脉粥样硬化主要表现为内中膜厚度增加，且这种厚度增加与心脑血管疾病的高危因素具有密切的相关性，这是通过超声检测外周动脉粥样硬化辅助诊断心脑血管疾病的机制。超声常用的检查指标包括内中膜厚度、斑块、半径与内中膜厚度的比值等，也有学者将斑块积分用于评估硬化总负荷[23-25]。目前颈动脉已经成为标准的检测部位，广泛应用于临床。超声下颈总动脉后壁表现为回声相对较低的两条平行线，其间的垂直距离为内中膜厚度(IMT)。前后壁内膜间距离为内径[26-28]。当IMT>1.2 mm时诊断为有颈动脉斑块。超声下可见动脉粥样硬化斑块部位血管内膜连续性中断，可见斑块，当出现溃疡时，可见内膜回声不连续，斑块内可见低回声，甚至顶部有“火山口”征，提示有溃疡形成[29]。当斑块有溃疡形成时，彩色多普勒超声可显示有血流进入溃疡斑块内部。彩色多普勒超声的高频探头用于颈动脉粥样硬化斑块溃疡的诊断，图像更清晰，斑块向血管腔内突出，强回声、等回声或者低回声，血管腔局部变窄，而传统的低频探头图像相对模糊，分辨率较差，管腔被膜、中膜、内膜不能分辨，管腔内血流显示不理想，频谱探测困难[53]。