推拿结合温针灸治疗早期原发性冻结肩对照研究

杨 丹,周 晶,2，赵 焰*

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

原发性冻结肩又称黏连性肩关节囊炎，以疼痛渐进性加重，主被动活动受限为主要临床表现[1]，此病虽有一定自限性，但并不是所有原发性冻结肩患者都会出现良性转归；有研究表明，从长期随访未经治疗的患者发现，约40%的患者残留肩关节功能障碍和中度疼痛，有5%患者可有重度疼痛，且病程可达1～4年，在此过程中由于疼痛、肩关节活动受限，严重影响患者生活质量[2]；后期可能由于肌力下降、肌肉萎缩等问题，造成肩部功能障碍，甚至终身受限。目前国内外研究提倡早期保守治疗、分期针对性治疗、综合治疗的原则，旨在减轻疼痛，预防肩关节活动障碍，保证患者生活质量。但由于原发性冻结肩的病因学研究缺乏统一的标准，故临床治疗方法呈多样性，给临床医师的选择造成困难[3]。因此，本研究通过观察推拿结合平衡针治疗原发性冻结肩的疗效，旨在为临床治疗原发性冻结肩提供综合治疗思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来源于2016年9月-2017年2月就诊于湖北省中医院花园山院区推拿科/康复医学科/疼痛科门诊，并明确诊断为原发性冻结肩的患者60例。按excel软件生成的随机数字表制成随机分配卡，包括随机数字及组别，装入密封信封，受试者随机抽取信封，依据受试者抽取的分配卡，对病人进行编号并分至推拿组、温针灸组、推拿结合温针灸组各20例，依据病人的编号分组选择相应的治疗方法。比较3组的性别、年龄、发病部位、临床分期和肩关节疼痛时间等基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照Codeman[4]诊断标准：①肩关节周围疼痛伴活动受限超过4周；②严重的肩关节疼痛，影响日常生活或工作；③夜间痛；④肩关节活动受限，主动及被动上举或外旋受限；⑤影像学检查无明显异常；⑥无继发因素。

1.2.2 中医诊断标准 参考国家中医药管理局1994年颁发的《中医病证诊断疗效标准》中有关肩周炎的诊断标准[5]：①慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感风寒湿邪所致；②好发年龄50～60岁，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见体力劳动者，多为慢性发病；③肩周疼痛，夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍；④肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的扛肩现象；⑤X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

1.3 纳入标准

①符合原发性冻结肩的诊断和Neviaser[6]临床分期Ⅰ或Ⅱ期标准；②肩部疼痛症状持续4～8个月，且能耐受推拿与温针灸治疗；③能自愿配合完成研究，病史完整可信。

1.4 排除标准

①有外伤、手术术后、偏瘫等原因致上肢长期固定病史；②合并肩关节的骨关节炎、类风湿性关节炎、钙化性肌腱炎、感染、外伤和肿瘤等其他肩部疾病；③严重的心、肝、肾等脏器功能不全或血液系统疾病、糖尿病、脊柱疾病；④有精神疾病、认知障碍等不能配合治疗的患者；⑤有推拿、针灸治疗禁忌证，如皮肤感染、骨折、严重骨折疏松等；⑥排除孕妇、哺乳期患者。

1.5 剔除标准

①研究过程中发生严重的不良反应，经相关对症处理后情况无明显好转；②研究过程中患者发生严重合并疾病；③患者依从性差，不能遵照医嘱完成相关治疗；④患者因各种原因自动退出研究；⑤参与研究，但使用了其他治疗肩周炎的药物及接受其他治疗，会对研究结果产生干扰者。符合上述标准任意一项者，都将被剔除。

1.6 脱落标准

研究过程中受试者无论何时因何退出，若未完成全程临床试验及观察，都判定为脱落病例，皆不纳入统计学统计。

2 治疗方法

2.1 推拿组治疗

患者取俯卧位，以轻柔手法松解肩胛区、三角肌区、腋区参与肩部活动的肩背部肌群。点揉局部、远端腧穴，疏通肩臂部经脉气血，通络止痛。以轻柔拔伸摇肩法牵动肩关节，滑利关节、预防或松解已有黏连；最后以搓揉法松筋解痉，缓解运动关节手法带来的肌肉紧张及不适[7]。推拿手法四步环环相扣，相辅相成，诸法合用，以解痉止痛、松解黏连、促进病变组织修复以及恢复关节活动功能。每日治疗1次。

2.2 温针灸组治疗

根据肩部压痛部位，釆取局部取穴与循经取穴相结合的方法。治疗方法参照王华主编的《针灸学》[8]：取患侧肩髃、肩髎、肩前、肩贞、阿是穴、条口、阳陵泉；随证配穴：上臂痛加臂臑、曲池，肩胛痛加曲垣、天宗。患者取健侧卧位，医师采用直径0.25 mm，长度为1.5寸(40 mm)、3寸(50 mm)的一次性华佗牌针灸针，对局部皮肤进行常规消毒后对准穴位直刺，针刺得气后，留针，取肩部穴位，将艾条套在针柄上，艾条下端距皮肤30 mm左右；从艾条上端点燃，待其烧尽自灭后，将针取出。针灸1次/d，留针30 min。

2.3 推拿结合温针灸组治疗

在温针灸治疗后按推拿方法进行推拿治疗。

2.4 治疗疗程

治疗1次/d，1周为1个疗程，共治疗4个疗程。

3 疗效观察

3组分别在治疗前、每疗程结束后对各项疗效指标进行观察，并进行组间比较。疗效评价包括总体疗效、疼痛视觉模拟评分法、肩关节活动度评分。

3.1 疗效判定标准

按照中国中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]，治愈：肩痛消失，肩关节功能活动范围基本或完全恢复正常；显效：肩痛明显缓解，肩关节功能活动范围明显改善；有效；肩痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善；无效：临床症状无改变。

3.2 观察指标

①总体疗效评价；②VAS疼痛量表评分；③肩关节被动活动度评分：通用量角器2次测量肩关节5个方向的被动活动度，以肱骨长轴为移动臂，测量偏瘫侧肩关节前屈和后伸(肩峰为轴心，体侧中线为固定臂)、外展(肩峰为轴心，体侧中线为固定臂)、体侧外旋和体侧内旋(尺骨鹰嘴为轴心，固定臂与地面垂直)的被动活动度(ROM)，在患者刚出现疼痛时记录活动度(PROM)，取2次测量结果的平均值作为最终测量值。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 总体疗效比较 推拿结合温针灸组总有效率高于推拿组及温针灸组(P<0.05)，而推拿组与温针灸组总有效率差异无统计学差异(P>0.05)。

表2 总体疗效比较 (%)

注：与推拿组、温针灸组疗效相比，差异有统计学意义，*P<0.05。

3.4.1 VAS疼痛量表评分变化 治疗前：3组的VAS疼痛量表评分，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后：3组治疗后的VAS疼痛量表评分均分别低于治疗前，组内差异均有统计学意义(P<0.05)，推拿组治疗各个疗程的VAS评分均高于温针灸组，说明在缓解肩关节疼痛方面，温针灸组的疗效优于推拿组。温针灸组在治疗1、2疗程后的VAS量表评分下降明显，而第3、4疗程的量表评分降低不明显，说明温针灸在第1、2疗程缓解疼痛疗效优于3、4疗程。推拿结合温针灸组治疗后的VAS评分均低于推拿组、温针灸组，说明推拿结合温针灸组缓解疼痛的疗效优于单一治疗。详见表3。

组别治疗前治疗1疗程治疗2疗程治疗3疗程治疗4疗程推拿组7.3±0.96.34±0.6∗4.5±0.53.0±0.32.8±0.3温针灸组7.25±1.35.22±0.8∗3.4±0.4#2.4±0.2#2.0±0.1#推拿结合温针灸组7.22±0.894.34±0.4∗▲3.6±0.4▲2.0±0.1▲1.0±0.2▲

注：与治疗前相比，*P<0.05；与推拿组相比，#P<0.05；组间比较，▲P<0.05。

3.4.2 三组肩关节活动度评分 治疗前：3个组的肩关节活动度评分没有统计学差异(P>0.05)。治疗后：3个组治疗后的肩关节活动度评分均分别高于治疗前，组内差异均有统计学意义(P<0.05)，推拿组治疗3疗程、4疗程后的肩关节活动度评分均高于温针灸组，说明在缓解肩关节活动度方面，推拿组的疗效优于温针灸组。推拿结合温针灸组治疗后的肩关节活动度评分均高于推拿组、温针灸组，说明推拿结合温针灸组缓解疼痛的疗效优于单组治疗。详见表4。

组别时间前屈后伸外展内旋外旋推拿组治疗前1疗程后2疗程后3疗程后4疗程后80±16.3487±13.0∗97±12.3125±6.8#135±8.922.5±6.624.5±9.0∗26.7±6.430.7±5.4#35±1.356.0±9.365±6.8∗70±5.976±4.5#82±4.339.8±6.545±4.3∗50±2.759±4.8#62±3.820.5±3.424±4.5∗29±3.734±2.0#38±2.6温针灸组治疗前1疗程后2疗程后3疗程后4疗程后78±15.3580±12.0∗92±10.3105±5.8115±5.923.5±5.624.5±5.0∗25.7±5.428.5±6.430±1.055.0±10.360±4.8∗65±3.970±6.575±5.338.8±5.740±5.3∗45±4.752±3.856±2.420.6±5.422±2.5∗26±4.730±1.933±3.6推拿结合温针灸组治疗前1疗程后2疗程后3疗程后4疗程后81±15.3489±11.0∗103±9.3130±6.9▲139±3.922.0±6.826.5±6.0∗29.7±5.433.7±4.4▲38±1.055.0±8.368±6.0∗73±5.479±4.0▲84±4.837.8±7.547±5.3∗54±1.762±6.8▲66±3.920.7±4.426±3.5∗30±3.736±2.0▲40±2.6

注：与治疗前相比，*P<0.05；与温针灸组相比，#P<0.05；与推拿组及温针灸组进行组间比较，▲P<0.05。

4 讨论

美国肩肘外科医师学会将冻结肩定义为引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎(adhesive capsulitis)[9]，其表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低。根据其临床特点，原发性冻结肩常可经历3个阶段，即疼痛期、僵硬或冻结期、缓解期。柳海峰等[10]研究后认为原发性冻结肩的主要病理改变发生在关节囊的滑膜层和滑膜下组织，反复的持续性慢性炎症导致关节囊挛缩、变性以及局部软组织粘连，这些病理改变最终导致了盂肱关节的活动受限。其次，何勇等[11]与闵红巍等[12]在研究中发现细胞因子在炎症反应和关节囊纤维化中有重要作用。细胞因子在炎症反应早期可通过持续刺激成纤维细胞，进而导致纤维化的发生。换言之，治疗冻结肩的中心环节就是延缓其炎症反应和纤维化的病理过程。

冻结肩又称“肩凝症”，《针灸甲乙经》卷十云：“肩痛不可举；肩痛不能自举；肩不可举，不能带衣。”冻结肩主要累及“筋”，筋在脏属于肝。冻结肩患者年老体虚，或肩部劳损，外伤，复因风寒之邪侵袭肩部，使经气不利，气血凝滞不畅，血不荣筋，肩部经脉拘急所致。故肩周炎治则主要为疏通经络，以行气活血，滑利关节，使经络“通则不痛”，达到阴平阳秘的效果[13]。

有效缓解肩关节疼痛和改善肩关节活动度是治疗冻结肩的主要目的，可在认识冻结肩自然病史和评估患者的依从性后，告知患者处在哪一期，其原因和持续状态，以便帮助患者选择个体化的最佳治疗方案[14]。在本研究中，推拿组在改善肩关节被动活动度的疗效上优于温针灸组，而温针灸组在缓解疼痛方面优于推拿组，推拿结合温针灸组的总体疗效优于单项治疗的疗效。

温针灸是针刺与艾灸相结合的一种方法，针刺具有疏通经络、行气活血的作用，艾灸具有温通经络、散寒除湿的作用[15]。推拿治疗肩周炎直接针对病位治疗，可疏通经络，理筋整复、松解粘连，活血化瘀，滑利关节，帮助恢复肩关节的正常活动功能[16]。所以，二者有机结合，可以达到消除疼痛，改善肩关节功能活动度的作用，且总体疗效显著。本研究通过对比分析，探讨创新和优化针灸推拿治疗肩周炎的临床方案，以期为提高肩周炎的临床疗效提供更多的参考依据。