喉罩全麻对胸腔镜手术有效性与安全性的Meta分析
2019-05-18王晓斌
樊 迪，王晓斌
（西南医科大学附属医院麻醉科，四川泸州 646000）
随着临床麻醉技术、内镜技术、腔内器械操作水平的提高，胸腔镜微创手术已逐渐发展成熟，并广泛应用于胸心外科大部分手术治疗，如肺结节、肺癌、气胸、纵隔肿瘤等[1]。全身麻醉中插入双腔支气管导管或封堵管实施单肺隔离已经成为其手术成功的必要条件，然而支气管插管行单肺通气存在插管时气管损伤、插管定位困难、术中导管套囊移位、机械通气相关并发症等[2-3]。根据临床报道，有的学者认为喉罩具有操作简单、插管反应轻、术后并发症少等优点[4]，而且避免了气管插管、胸段硬膜外麻醉造成的相关风险，用于胸腔镜手术在技术上安全可行的，而有的学者认为喉罩容易发生位置移动、反流误吸、吸痰困难、术中管理困难、双肺无法有效隔离等[5]，不适用于胸科手术。目前关于胸腔镜手术的麻醉方法研究众多，但结果仍存在争议，且样本量较小，因此本研究旨在通过系统评价的方法客观的比较喉罩全麻在胸腔镜手术的有效性及安全性，以期为胸腔镜手术寻找更安全有效的麻醉方法。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
胸腔镜手术使用喉罩作为通气工具的随机对照试验（randomized controlled trials,RCT），排除个案报道、传统综述、动物实验以及全文不完整文献。
1.1.2 研究对象
择期拟行胸腔镜下手术患者，性别、年龄、手术方式不限，排除中转开胸手术患者、排除有严重并发症、麻醉药物过敏史患者。
1.1.3 干预措施
试验组采用任何类型喉罩作为人工气道;对照组采用双腔支气管插管或支气管封堵管作为人工气道。
1.1.4 结局指标
对比分析两组患者在不同干预措施后的指标：有效性指标：①手术时间；②复苏时间；③住院时间；④术野满意度。安全性指标：①术中出血量；②术中最高PetCO2；③术中最低SPO2；④术后胃肠道不适发生率；⑤术后咽喉不适发生率。
1.2 文献检索策略
以“胸腔镜手术”、“胸腔镜”、“喉罩”、“随机对照实验”、“全身麻醉”为中文检索词系统检索SinoMed、万方、维普以及中国知网等中文数据库。以“Laryngeal mask”、“LMA”、“Video-Assisted thoracoscopic Surgery”、“VATS”“thoracoscope”、“thoracoscopic surgery”、“RCT”、“randomized”、“randomized controlled trial”“ general anesthesia”等英文检索词检索 ClinicalTrials.gov、Embase、PubMed、The Cochrane Library、EBSCO、Web of science等英文数据库，检索语种限于中、英文，检索方法采用自由词组合、缩写结合方式等进行，检索时限均从建库至2018年9月，搜集有关喉罩全麻对胸腔镜手术患者有效性与安全性的RCT，纳入符合相关条件的文献，同时手工检索所纳入的研究及其参考文献，对于重复的文献取其中最新的一篇。
1.3 文献筛选与资料提取
由两名科室人员按照纳入、排除标准分别进行文献筛选及资料提取，如遇分歧，请教第三方协助判定。采用数据提取表提取信息，包括：①纳入研究的基本资料：作者、发表日期等；②研究设计类型；③研究对象的基本特征，包括手术类型、纳入例数、年龄、性别、ASA分级等；④干预、对照措施：⑤提取的结局指标。
1.4 纳入研究偏倚风险评价
参照Cochrane系统推荐的偏倚风险工具对纳入的随机对照实验进行偏倚风险评价，包括7个方面：①随机分配方法，②分配隐藏，③研究对象及研究者盲法，④测量者盲法，⑤结果数据的完整性，⑥选择性报告研究结果，⑦其他偏倚来源。各方面均按“低度偏倚”、“不清楚”和“高度偏倚”进行评价。
1.5 统计学分析
1.5.1 数据分析
采用Revman 5.3软件进行Meta分析，效应指标采用均数差（MD）及其95%CI（定量资料）、相对危险度（RR）及其95%CI（定性资料）。检验水准α=0.05。
1.5.2 异质性检验
各研究间的异质性通过卡方检验及I2评价。若P≥0.1，I2≤50%,可认为异质性较小，选用固定效应模型；若P＜0.1，I2＞50%,可认为异质性较大，寻找异质性来源，进行亚组分析或敏感性分析或采用随机效应模式进行Meta分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初次检索得到相关文献231篇，最终纳入符合纳入标准的研究共10篇，包括中文文献7篇，英文文献3篇，共纳入696例患者。文献筛选流程及结果见图1。
2.2 纳入文献的基本特征
研究共纳入10篇RCT，共包括696例患者，喉罩组350例，对照组346例。其中5项[6-7,10,13-14]为喉罩全麻与双腔支气管全麻比较，4项[8-9,11-12]为保留自主呼吸喉罩全麻与双腔支气管全麻比较，1项[15]为喉罩全麻与支气管封堵管全麻比较。手术类型主要包括胸腔镜下肺大泡切除术、胸腔镜下肺叶切除术、胸腔镜下交感神经链切除术、胸腔镜下NUSS矫正术等，余纳入文献的基本特征见表1。
图1 文献筛选流程图
表1 纳入文献的基本特征表
2.3 纳入研究的偏倚风险评价
根据Cochrane系统推荐的偏倚风险评估工具进行偏倚风险评价，本文纳入的大部分研究都对随机方法、分配隐藏、盲法、数据完整性等进行描述，但部分研究是中文文献，未提及偏倚风险评价表相关内容，方法学质量不高。纳入研究质量评价结果见表2。
表2 纳入研究偏倚风险评价表
2.4 Meta分析结果
2.4.1 有效性结局指标
2.4.1.1 手术时间
共有8篇研究[6-11,13-15]报道了胸腔镜手术时间，Shaolin Wang[15]等报道数据显示不完整，故排除,余7篇研究间异质性较小（P=0.32，I2=15%），采用固定效应模型进行分析后显示喉罩组手术时间较对照组延长，且差异具有统计学意义。[MD=2.09，95%CI(0.20，3.98)，P=0.03]。见图2。
图2 手术时间比较的森林图
2.4.1.2 复苏时间
共有7篇研究[6,8,11-15]报道了复苏时间，考虑手术因素可能影响术后复苏，故以手术因素分组采用亚组分析，7篇研究间统计学异质性较大（P＜0.001，I2=99%），采用随机效应模型进行分析后显示喉罩组较对照组复苏时间缩短，且差异具有统计学意义（MD=-16.62，95%CI(-21.99，-11.26)，P ＜ 0.001）；在胸腔镜下肺大泡切除术组中，异质性有所降低（P=0.01，I2=77%），采用随机效应模型进行分析后显示喉罩组较对照组复苏时间缩短，且差异具有统计学意义（MD=-17.75，95%CI(-22.31，-13.19)，P ＜ 0.001）；在胸腔镜下其他类型手术组中异质性仍较大（P＜0.001，I2=99%），采用随机效应模型进行分析后显示喉罩组较对照组复苏时间缩短，且差异具有统计学意 义（MD=-15.66，95%CI(-22.45，-8.87)，P ＜0.001），见图3。
2.4.1.3 住院时间
共有5篇研究[8-12]报道了住院时间，各研究间异质性较大（P=0.06，I2=55%），采用随机效应模型分析后显示喉罩组较对照组住院时间缩短，且差异具有统计学意义 [MD=-2.71，95%CI(-3.31，-2.12)，P ＜ 0.001]，见图4。
2.4.1.4 术野满意度
共有5篇研究[7-8,10-12,]报道了术野满意度，各研究间异质性较小（P=0.86，I2=0%），采用固定效应模型进行分析后显示喉罩组较对照组术野满意度降低，但差异无统计学意义[RR=0.93，95%CI(0.84，1.03)，P=0.19]，见图5。
图3 复苏时间比较的森林图
图4 住院时间比较的森林图
图5 术野满意度比较的森林图
2.4.2 安全性结局指标
2.4.2.1 术中出血量
共有4篇研究[6,10,13-14]报道了术中出血情况，Chen[14]未提及具体数据，故排除。3篇研究间异质性较小（P=0.54，I2=0%），采用固定效应模型进行分析后显示喉罩组较对照组术中出血量减少，但差异无统计 学 意 义 [MD=-0.25，95%CI(-1.51，1.02)，P=0.70]，见图6。
图6 术中出血量比较的森林图
2.4.2.2 术中最低SPO2
共有8篇研究[6-13]报道了术中SPO2，郭涛等[7]记录术毕SPO2，杨汉宇等[8]记录术后1h SPO2，刘雨睿[12]、Mao等[13]记录手术各个时间点SPO2，故排除。4篇研究间异质性较大（P=0.001，I2=81%），采用随机效应模型进行分析后显示喉罩组较对照组术中最低SPO2增高，但差异无统计学意义[MD=0.22，95%CI(-0.44，0.88)，P=0.51]，见图7。
图7 术中最低脉氧饱和度比较的森林图
2.4.2.3 术中最高PetCO2
共有8篇研究[6-13]报道了术中PetCO2，郭涛等[7]记录术毕 PetCO2，杨汉宇[8]等记录术后 1h PetCO2，刘雨睿[12]、Mao等[13]记录手术各个时间点 PetCO2，张洪江等[9]对术中最高PetCO2予以控制，故排除。3篇研究间异质性较小（P=0.96，I2=0%），采用固定效应模型进行分析后显示喉罩组较对照组术中最高PetCO2升高，且差异具有统计学意义[MD=1.92，95%CI(0.05，3.79)，P=0.04]。见图8。
图8 术中最高呼气末二氧化碳分压比较的森林图
2.4.2.4 术后胃肠道不适发生率
共有4篇研究[6,10,11,13]报道了术后胃肠道不适症状，4篇研究间异质性较小（P=0.40，I2=0%），采用固定效应模型进行分析后显示喉罩组较对照组术后胃肠道不适发生减少，且差异具有统计学意义（RR=0.35，95%CI(0.20，0.61)，P=0.000 2），见图9。
图9 术后胃肠道不适发生率比较的森林图
2.4.2.5 术后咽部不适发生率
共有8篇研究[6-7,9,10-11,13-15]报道了术后咽部不适，8篇研究间异质性较小（P=0.45，I2=0%），采用固定效应模型进行分析后显示喉罩组较对照组术后咽部不适发生减少，且差异具有统计学意义[RR=0.18，95%CI(0.12，0.28)，P ＜ 0.000 1]，见图10。
图10 术后咽部不适发生率比较的森林图
3 讨 论
随着微创外科技术的发展，电视胸腔镜手术（VATS）在胸科疾病诊断及治疗方面广泛推广，行单肺隔离通气是目前最常使用的麻醉方式[16]，然而，单肺通气容易引起插管时气道损伤，术中持续低氧血症，术后肺不张，肺缺血再灌注损伤，呼吸机相关肺损伤(VALI)等[17-20]。随着 Ambrogi等[21]报道了 8 例在喉罩通气行胸腔镜手术治疗自发性气胸获得成功，Gonzalez-Rivas等[22]成功报道了1例在喉罩通气下行胸腔镜下肺叶切除术，越来越多的学者尝试利用喉罩行胸腔镜下手术并取得良好效果。
本文显示喉罩全麻与支气管全麻在胸腔镜手术中的术中出血量、术野满意度无明显差异。Zhang等[23]指出开放性气胸建立后，肺组织随之塌陷，胸腔镜仪器能获得足够多的操作空间，可以避免损伤肺实质，减少出血。尽管喉罩全麻存在双肺不能有效隔离、手术侧萎陷不全，纵膈摆动等可能影响手术视野的缺点[12]，但有学者指出灵活选择胸腔镜操作孔和相应时机适当停止通气可以使手术医生获得良好术野[10]，郭涛等[7]报道两例轻度影响手术视野患者在行离断操作前暂停IPPV片刻取得良好效果，张洪江等[9]也指出在保留自主呼吸的喉罩全麻中，为减轻呼吸动度，增加胸腔镜可操作空间，可于关键时候加入适量阿片类药物降低呼吸频率，当然，这需要麻醉医生和手术医生的密切配合。
本研究显示喉罩全麻与支气管全麻在胸腔镜手术中最低SPO2无明显差异，最高PetCO2增加。尽管喉罩全麻存在的纵膈摆动和反常呼吸会使患者的呼吸无效腔增加，进而导致患者体内的二氧化碳蓄积，但允许性高碳酸血症可以避免大潮气量、过度通气引起的肺损伤，已经被大众广泛接受[24-25]，手术过程中可通过连续监测呼气末二氧化碳分压，间歇辅助手控低潮气量通气以促使过高的二氧化碳排除。夏舒萌等[26]也提出为能清晰展示手术术野，保证术中氧合，在暂停呼吸之前，应注意适当过度通气。除此之外，杨汉宇等[8]发现身体质量指数低的患者纵膈摆动较弱，术中较少出现低氧血症和二氧化碳潴留。为了减少胸腔镜术中低氧及高二氧化碳血症的发生，应严格把握适应症，加强术中监测，必要时使用PEEP、IPPV等辅助通气模式。
本文显示喉罩全麻在胸腔镜手术中手术时间有所延长，但能显著缩短住院及复苏时间，减轻术后不良反应。喉罩组手术时间有所延长，考虑是因为术中可能存在需要配合手术医生调整呼吸参数、纵膈摆动影响手术操作、医师手术技术及熟练度上的差异等，但喉罩不进入气道，可以减少对咽喉部和气管黏膜的损伤，术后较少发生咽喉疼痛、水肿、声音嘶哑等并发症[27-29]，另外支气管插管对心血管系统刺激较大，常需较深的麻醉和肌肉松弛[30]，喉罩组与之相比麻醉药物用量大大减少，复苏快速，有利于患者快速恢复呼吸功能，提早下地活动，进而也有利于肠道蠕动，加快消化系统功能恢复，减轻术后胃肠道不适，缩短住院时间，符合快速康复外科的发展理念。
尽管喉罩全麻存在患者依从性好、操作简便、心血管反应小等优点，但相关文献[6,8-10,22,31]指出，喉罩仍存在反流误吸、漏气、无法隔离双肺等风险，应严格把握适应症，必要时调整喉罩位置，无效时应果断中转插管，可先在手汗症、NUSS术、肺大疱切除术、肺结节切除术等相对简单的胸科手术中尝试，逐步积累经验，寻求最优方法。
本研究存在以下局限性：①本文纳入的大多数研究中，对随机方法、盲法、分配隐藏等风险偏倚评价要素描述不清楚，这可能对最终研究结论的真实性造成很大影响；②我们仅纳入了检索的中英文文献；③由于纳入研究数量偏少，无法通过亚组分析等降低异质性，部分指标合并时异质性仍较大；④由于不同研究的结局指标不全一致，部分研究样本量较少，可能会影响检验效能。
4 结 论
喉罩全麻与普通支气管全麻在胸腔镜手术中的术中出血量、术野暴露满意度、术中最低SPO2等方面无明显差异，尽管喉罩全麻手术时间有所延长，最高PetCO2增加，但能显著缩短住院时间及复苏时间，减轻术后胃肠道不适及咽喉不适，临床工作者应严格把握适应症，积累经验，不断优化措施，寻找更为安全有效的方法，还需开展更多高质量的大样本临床随机试验来加以验证。
