鞘内吗啡泵植入治疗顽固性癌痛

2019-05-18李富波龚格格任长和欧册华

西南医科大学学报 2019年2期

李富波，龚格格，任长和，欧册华

(西南医科大学附属医院疼痛科，四川泸州 646000)

随着肿瘤发病率增高，癌痛患者的数量逐年增加，尤其是中晚期癌性疼痛。癌痛多数是慢性疼痛，部分癌痛患者虽经长期规范治疗但疼痛仍没有得到理想的控制，最终发展成为难治性或顽固性癌痛[1]。顽固性癌痛对患者生理、心理情感、认知和社会成分都是一种痛苦的体验。持续、有效的消除疼痛，可明显提高患者生活质量，延长生存时间[1]。对于鞘内输注药物控制癌痛的文献不多，现将本科收治的病例总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2018年9月就诊于西南医科大学附属医院经病理确诊的晚期恶性肿瘤8例。其中男性3例，女性5例，年龄35～59岁，平均年龄（49.62±3.04）岁，病程（6.1±3.5）月，随访时间（5.5±1.2）月。1例直肠癌，2例宫颈癌，1例肺癌，1例脂肪肉瘤，1例胰腺癌,1例肝癌，1例膀胱癌。排除禁忌症，经三阶梯治疗疼痛控制不佳的晚期恶性肿瘤患者。本临床研究得到医院药事委员会、医务部、伦理委员会批准，全部患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者入手术室后，常规心电监护，建立静脉通路。左侧卧位，标记穿刺位置为L3-4间隙，标记囊袋放置位置为右下腹部及导管到达位置T10椎体。常规消毒手术区域，用1%利多卡因局麻腰穿点、囊袋放置位置及导管位置。用17 G穿刺针做后正中线旁1 cm穿刺，有黄韧带突破感后继续穿刺，拔除针心；见透明脑脊液流出。放置鞘内导管，C臂投影显示到达T10（根据疼痛节段定位）后（如图1～2），拔除导管钢芯，接注射器回抽见脑脊液流出通畅。于右下腹部做竖形切口约4 cm，钝性分离至浅肌膜层，制作约4×5 cm囊袋。建立皮下隧道，连接导管与输注港，置入制作囊袋。消毒皮肤，逐层缝合皮肤。蝶形针（德国贝朗）穿刺皮肤输液港，连接通畅。

图1 C臂透视下穿刺部位导丝、到达目标位

图2 鞘内植入输注系统(德国贝朗)

1.3 观察指标

通过调阅电子病历系统、电话微信随访，记录术前VAS评分、术前阿片药物的剂量、术后（1 d、1周、1月、2月、3月）VAS评分、术后并发症、鞘内吗啡日用量。采用VAS加权计算方法评价疼痛缓解情况，优效为疼痛基本消失，VAS评分降低幅度＞75%，良效为VAS评分降低幅度在51%～75%，有效为疼痛VAS评分降低幅度在26%～50%，差效为VAS评分降低幅度≤25%。有效率=（优效+良效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计分析

统计软件采用SPSS 17.0进行对比分析；计量资料采用均数±标准差（±s）表示。

2 结果

2.1 术后疗效

所有患者在鞘内给药后疼痛开始明显减轻，术后1 d有7例优效、1例良效，术后1周8例均优效，有效率100%。

2.2VAS评分及并发症

鞘内输注系统能将顽固性癌痛控制于轻度疼痛，术前VAS评分9.38 ± 0.51（n=8）；术后1 d 2.71± 0.75（n=8）；术后1周1.86 ± 0.9（n=8）；术后1月1.71 ± 0.75（n=7）；术后2月1.92 ± 0.51（n=7）；术后3月1.65 ± 0.72（n=7），如图3。术后出现并发症为蝶形针脱落1例、输液港周围积液1例、恶心呕吐1例、蝶形针周围形成窦道1例，未出现导管阻塞、导管尖端肉芽肿、迂曲、椎管内出血、感染及尿储留等。

图3VAS评分-时间（月）

2.3 鞘内吗啡用药量

1例患者于术后半个月死亡；2例患者于术后3个月死亡。随着疾病进展，鞘内吗啡日用量逐渐增大，术后吗啡日用量1.11 ± 1.12 mg（n=8），术后1月1.72± 0.75 mg（n=7），术后2月2.27± 1.53 mg（n=7），术后3月3.35 ± 2.64 mg（n=7），术后4月3.31 ±2.61 mg（n=5），术后5月3.13 ± 1.16 mg（n=5），术后6月3.34±1.53 mg（n=5）。其中1例脂肪肉瘤鞘内吗啡泵术后未进行抗癌治疗，1例宫颈癌术后4月重新开始抗癌治疗，吗啡日用量明显增加；其余4例仍同时进行抗癌综合治疗，鞘内吗啡日用量逐渐缓慢增大，如图4。

图4 鞘内吗啡日用量（mg）-时间（月）

3 讨论

癌痛是肿瘤患者最常见的症状之一，晚期癌症患者中有70%～90%会经历疼痛，其中30%～45%为严重疼痛，而有25%的患者带着剧烈疼痛的折磨离世[2]。全球癌症的发病率正以年3%～5%的速度逐年递增，癌痛病人的数量也逐年上升[3]。基于癌痛发病率逐年上升、对患者个人及家庭影响大，如何控制癌痛，提高肿瘤患者的生活质量成为临床研究的重要方向。

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在1986年提出的简单有效的三阶梯止痛方法，得到公认。三阶梯止痛时，非甾体类止痛药随着剂量的逐渐增加，会出现“天花板效应”，且许多患者易出现严重的恶心、呕吐、胃粘膜病变等不良反应[4]；而阿片类药物长时间、高剂量应用时，会导致耐药、成瘾以及便秘等不良反应增加[5]。NCCN癌痛指南中指出，当口服及其他途径用药效果欠佳时，推荐采用椎管内麻醉技术如硬膜外自控镇痛及蛛网膜下腔自控镇痛[6-8]。

黄明等[9]研究显示治疗后1 d、14 d，1月、3 月疼痛缓解总有效率分别为88.9%、88.9%、100%、100%，未发生手术相关性并发症及吗啡不良反应。吗啡是顽固性癌痛的常用药物，通过椎管内给药可直接作用于阿片受体结合位点，所需的有效镇痛剂量较小，作用时间持久且不良反应较轻[10-12]，还可抑制肿瘤细胞的增殖[13]。国外研究显示[14-15]鞘内给予吗啡能够直接作用于大脑及脊髓中的阿片受体，阻止阿片受体与P物质的结合从而产生镇痛作用，且对神经正常功能没有影响。

8例患者在术前均使用传统的镇痛方法：口服盐酸吗啡缓释片、盐酸曲马多缓释胶囊、盐酸羟考酮缓释片以及芬太尼透皮贴剂等控制，通过阿片类药物剂量换算系数表[16]，术前口服吗啡日用量分别为192、240、192、960、245、230、330和432 mg。与术后鞘内输注吗啡日剂量比较，是有统计学差异（P=0.00）。宋莉等[17]研究发现，对于顽固性癌痛患者，用传统镇痛方法时，吗啡日均剂量：282.9±95.5 mg/d，和本研究相似；俞良等[18]研究也发现：使用鞘内吗啡泵后吗啡的日均消耗量(3.60±3.25)mg明显低于传统镇痛方法的吗啡日均消耗量(397.50±304.66)mg。

目前国内关于该类研究尚无大样本前瞻性数据，多为小样本、自身前后比较观察性研究。传统镇痛疗法无创，患者接受程度高，使用方便，但是由于吗啡日均消耗量较多，副作用也明显增高。鞘内输注系统属于有创治疗，需要专业人员指导，但吗啡日均消耗量相对较小，副作用小。通过随访观察，本研究总结其优点如下:①患者用药量明显减少，鞘内用药只需小剂量吗啡，本研究中鞘内吗啡日用量最大8 mg（如图2），并未到达文献报道的16 mg大剂量[19]；②由于鞘内输注的药物直接作用于中枢，患者出现爆发痛时PCA可立即解救，比口服或肌肉注射起效时间明显缩短；③吗啡泵是持续给药，血药浓度稳定，波动小，一般不会出现血药浓度峰，由于其用药量很小，不易产生成瘾性；④由于鞘内用药量少，不良反应明显减少，1例在术后出现恶心、呕吐，给予卧床休息及补液后好转；1例患者严重低白蛋白血症，术后输液港周围出现积液，给予换药、引流、加压包扎、补充白蛋白后愈合。部分患者置入吗啡泵之前口服用药剂量较大，突然停药会造成反跳现象或者疼痛加重，所以不建议植入吗啡泵后直接停药，而是循序渐进地减少口服药物，直至停药，这样才能更好地控制疼痛[7]。

鞘内吗啡输注系统植入后，在其整体管理中，需注重以下几点：首先加强院外随访，定期与患者家属沟通，了解注药泵工作情况，可及时发现问题并处理，保证患者长时间有效镇痛、预防并发症发生。其次做好家庭护理教育，向患者及家属普及镇痛泵的相关知识，心理疏导，避免病态悲观反应出现[20]，并准备一定量的口服镇痛药物，确保在没有医务人员的情况下，可自行简单的处理突发情况，比如疼痛加重或爆发痛。术后继续抗肿瘤治疗，可减缓癌痛的发展及鞘内吗啡日耗量。

本研究不足之处：①样本量小，统计可能存在偏差，后续研究中继续加大样本量；②随访时间短，加强随访为后续生存分析提供依据。