儿童早期肠内营养联合益生菌治疗机械通气疗效及安全性研究

2019-05-18高小玲钟解明

西南医科大学学报 2019年2期

高小玲，钟解明

（团风县人民医院儿科，湖北团风 438800）

提高机械通气儿童营养状况及免疫功能对降低其死亡率极其重要，因其无法经口进食且肠外营养支持并发症多，肠内营养为行机械通气儿童最佳的营养支持方式[1-3]。肠道益生菌在调节肠道菌群平衡、维护肠黏膜免疫屏障及预防细菌移位中具有重要作用，但在肠内营养是否添加益生菌方面尚存在争议[4-7]。笔者对机械通气儿童行早期肠内营养联合益生菌治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年1月至2017年6月在本院行机械通气治疗的患儿为研究对象，均符合以下条件：①各种病因导致需要行气管插管机械通气治疗，气管插管在入院后1 d内；②首次起病，发病时间24 h内，预计生存期＞1周；③无肠道损伤及胃肠疾病等肠内营养禁忌；④可留置鼻空肠营养管；⑤排除合并严重肝肾功能不全，排除近半年内应用包括激素等影响免疫功能药物。根据患儿营养支持方式分为全静脉营养组（TPN组）、早期肠内营养组（EEN组）和早期肠内营养联合益生菌组（P+EEN组），TPN组、EEN组和P+EEN组各包括30例研究对象，在性别、年龄、BMI和病因方面均具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 TPN组、EEN组和P+EEN组研究对象一般临床资料比较

1.2 营养支持方法

TPN组机械通气患儿给予全静脉营养，包括葡萄糖、脂肪乳及电解质，液体量 50 mL·Kg-1·d-1。EEN组和P+EEN组患儿入院后均留置鼻空肠营养管，给予早期肠内营养，营养成分为纽迪希亚公司生产（商品名为能全力，500 mL/瓶），50 mL·Kg-1·d。P+EEN组机械通气患儿在EEN组基础上添加益生菌（益生菌为双歧杆菌乳酸菌三联活菌片，成份为长型双歧杆菌，保加利亚乳酸菌和嗜热链球菌），4 g研磨粉碎后加入肠内营养中从鼻空肠营养管滴入。TPN组、EEN组和P+EEN组研究对象其他常规治疗方式无差异。

1.3 观察指标及检测方法

TPN组、EEN组和P+EEN组机械通气患儿均研究以下指标：①常规指标，包括ICU入住时间、机械通气时间、总住院时间、死亡率和并发症等，其中并发症包括继发感染、肝肾功能损害及胃肠道反应等；②营养指标，包括血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）和总蛋白（TP），由本院检验科检测；③免疫球蛋白包括IgG、IgA和IgM，采用免疫透射比浊法检测；④炎症指标，包括白细胞（WBC）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）和降钙素原（PCT），其中hs-CRP和PCT采用酶联免疫吸附法检测；⑤T淋巴细胞亚群采用流式细胞仪检测，包括CD3+、CD4+和CD8+等T淋巴细胞。

1.4 统计学分析

采用Sigmaplot 12.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s），多个样本均数比较采用单因素方差分析检验（one-way ANOVA），其中组间比较采用SNK检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效及并发症对比

P+EEN组机械通气患儿ICU入住时间、机械通气时间、住院时间、死亡率、继发感染率和肝肾功能损害率均显著低于TPN组和EEN组机械通气患儿，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。EEN组机械通气患儿ICU入住时间、机械通气时间、住院时间、死亡率、继发感染率和肝肾功能损害率均显著低于TPN组机械通气患儿，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 营养和免疫球蛋白对比

TPN组、EEN组和P+EEN组机械通气患儿治疗前PA、ALB、TP、IgG、IgA和IgM的差异均无统计学意义，TPN组机械通气患儿治疗后PA、ALB、TP、IgG、IgA和IgM较治疗前显著降低（P＜0.05），P+EEN组机械通气患儿治疗后PA、ALB、TP、IgG、IgA和IgM均显著高于TPN组和EEN组机械通气患儿（P＜0.05），见表3。

表23 组研究对象疗效及并发症比较

表3 3组研究对象治疗前、后营养和免疫球蛋白对比（±s）

注：a表示与TPN组和EEN组比较，P＜0.05

F P 0.972＜0.001 0.952＜0.001 0.973＜0.001 0.651＜0.001 0.943＜0.001 0.917＜0.001研究指标PA（mg/L）ALB（g/L）TP（g/L）IgG（g/L）IgA（mg/L）IgM（mg/L）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后TPN组77.2±3.1 74.6±2.5 40.5±2.3 32.4±1.7 53.1±3.2 49.3±2.5 8.4±0.9 7.1±0.6 7.2±1.2 6.3±0.7 59.7±2.8 54.5±2.3 EEN组77.4±3.5 77.6±3.8 40.3±2.5 40.2±2.7 53.2±3.3 53.1±2.9 8.5±0.8 8.2±0.7 7.1±1.3 6.9±0.9 59.6±2.9 59.1±2.5 P+EEN组77.3±3.2 83.4±4.2a 40.4±2.6 45.2±2.8a 53.3±3.5 56.1±3.2a 8.3±0.8 8.9±0.8a 7.2±1.4 7.7±1.2a 59.4±2.8 62.5±2.7a 0.028 46.992 0.492 207.836 0.027 41.976 0.431 49.732 0.059 16.204 0.087 77.047

2.3 炎症和T淋巴细胞亚群对比

TPN组、EEN组和P+EEN组机械通气患儿治疗前WBC、hs-CRP、PCT、CD3+、CD4+和CD8+的差异均无统计学意义，P+EEN组机械通气患儿治疗后WBC、hs-CRP和PCT均显著低于TPN组和EEN组机械通气患儿（P ＜ 0.05），而CD3+、CD4+和CD8+均显著高于TPN组和EEN组机械通气患儿（P＜0.05），见表4。

表43 组研究对象治疗前、后炎症及T淋巴细胞对比（±s）

注：a表示与TPN组和EEN组比较，P＜0.05

F P 0.894＜0.001 0.951＜0.001 0.973＜0.001 0.911＜0.001 0.935＜0.001 0.891＜0.001研究指标WBC（g/L）hs-CRP（g/L）PCT（g/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后TPN组14.3±1.7 11.6±1.3 14.5±2.4 7.9±1.3 27.8±3.2 14.2±2.1 53.2±2.7 48.7±2.2 31.5±1.9 28.9±1.6 21.7±1.5 20.2±1.2 EEN组14.4±1.5 8.9±1.1 14.6±2.5 6.5±1.2 27.6±3.5 8.8±1.6 53.4±2.9 53.1±2.6 31.4±2.1 30.9±1.8 21.5±1.7 21.1±1.6 P+EEN组14.2±1.7 7.8±0.6a 14.4±2.5 5.8±0.7a 27.7±3.3 6.4±1.2a 53.1±2.6 55.2±2.8a 31.6±2.3 33.4±2.5a 21.6±1.6 22.9±1.7a 0.112 105.552 0.049 28.425 0.027 170.797 0.094 50.941 0.068 37.967 0.117 24.688

3 讨论

早期肠内营养为无法自主经口进食且无肠内营养禁忌症的机械通气儿童最佳营养支持方式，可显著改善患者预后并降低其死亡率，目前国内外肠内营养指南均推荐对无肠内营养禁忌症的机械通气儿童行早期肠内营养治疗，可显著改善患儿营养状况和肠黏膜屏障功能，并显著降低其继发性感染率[8-9]，但目前在肠内营养是否添加益生菌方面存在极大争议。肠道益生菌在调节肠道菌群平衡、维护肠黏膜免疫屏障及预防细菌移位中具有重要作用，但有学者认为对于机械通气患者反复的缺血再灌注极易导致肠黏膜受损，肠道应激及肠道黏膜通透性增加，补充外源性肠道益生菌可能增加细菌移位产生继发性感染[10-12]。研究发现无菌大鼠肠道在无细菌定植时肠道功能紊乱，而肠道益生菌定植时肠道功能紊乱得到恢复[13]。此外，研究发现重症患者存在肠道益生菌显著降低，而大肠杆菌等致病菌显著增多，提示对重症患者应干预其肠道细菌菌群平衡。苏学艳等[14]研究发现益生菌强化肠内营养对老年骨折术后患者肠道菌群有显著影响，可降低腹胀和便秘的发病率。此外，多项研究证明肠内营养中添加益生菌可明显改善患者营养状况及免疫功能，同时可显著降低继发性感染发生率，具有重要临床价值[15-16]。

本研究基于目前研究现状，对机械通气儿童行早期肠内营养联合益生菌治疗，发现P+EEN组机械通气患儿ICU入住时间、机械通气时间、总住院时间、死亡率、继发感染率和肝肾功能损害率均显著低于TPN组和EEN组机械通气患儿（P＜0.05）。TPN组、EEN组和P+EEN组机械通气患儿治疗前PA、ALB、TP、IgG、IgA、IgM、WBC、hs-CRP、PCT、CD3+、CD4+和CD8+均无明显差异，P+EEN组机械通气患儿治疗后WBC、hs-CRP和PCT均显著低于TPN组和EEN 组机械通气患儿，而 PA、ALB、TP、IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+和CD8+均显著高于TPN组和EEN组机械通气患儿（P＜0.05），这些证据表明早期肠内营养联合益生菌可显著改善机械通气患儿营养状况及免疫功能，缩短住院时间并降低其死亡率，同时各种并发症显著降低，胃肠道不良反应少，证实早期肠内营养联合益生菌治疗机械通气患儿具有效果佳及安全性高等优点，在临床上对机械通气患儿应尽早行早期肠内营养并补充肠道益生菌。

目前尚无相关研究证实肠内营养添加益生菌改善疗效的具体机制，但对多种重症疾病患者行肠内营养添加益生菌时，发现患者免疫功能可得到显著提高，同时胃肠动力障碍及全身炎症反应得到明显改善[17-20]，基于目前的研究进展，推测肠内营养添加益生菌对机体包括免疫功能在内的全方位改善而提高疗效，同时降低并发症发生率，其微观具体机制有待于进一步研究。